Reanimação Neonatal: VPP ineficaz e indicação de intubação traqueal
Gabarito: letra D. Após 60 segundos de VPP com máscara facial, com boa vedação e elevação torácica bilateral adequadas confirmadas, a FC persiste em 58 bpm — caracterizando falha da ventilação com máscara. Nesse cenário, a conduta imperativa é a intubação orotraqueal para assegurar via aérea definitiva e ventilação efetiva, conforme as diretrizes de reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
A reanimação neonatal segue uma sequência lógica e cronometrada, na qual cada passo só é abandonado quando se mostra ineficaz. O recém-nascido (RN) a termo, após os passos iniciais (secagem, aquecimento, posicionamento), apresenta FC de 60 bpm — abaixo do limiar de 100 bpm —, indicando a necessidade imediata de ventilação com pressão positiva (VPP). A VPP com máscara facial é a primeira intervenção para RN com apneia ou FC < 100 bpm, e deve ser iniciada com ar ambiente, conforme a recomendação de não iniciar a reanimação com altas concentrações de oxigênio.
O ponto crítico do caso é a falha da VPP com máscara. Após 60 segundos de ventilação, com a equipe confirmando boa vedação da máscara e elevação torácica bilateral adequada, a FC permanece em 58 bpm. Isso significa que a ventilação está sendo aplicada corretamente, mas não está sendo efetiva — ou seja, o problema não é técnico (vedação, posicionamento, pressão), mas sim a necessidade de uma via aérea mais segura e definitiva. Nesse momento, a diretriz é clara: se após a correção da técnica a FC permanece < 100 bpm, está indicada a intubação traqueal para ventilar o paciente.
A intubação orotraqueal é o passo seguinte na sequência de reanimação quando a VPP com máscara falha. Ela permite ventilar diretamente a traqueia, contornando possíveis obstruções ou dificuldades de vedação, e é essencial para garantir a ventilação alveolar efetiva. A alternativa D é a única que reflete essa conduta imperativa: proceder à intubação orotraqueal e, após assegurar a via aérea, confirmar a ventilação efetiva pela cânula.
As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou prematuras. A alternativa A sugere iniciar compressões torácicas, mas isso só é indicado quando a FC é < 60 bpm após VPP efetiva por 30 segundos — e, no caso, a VPP não está sendo efetiva, pois a FC não melhora. A alternativa B insiste na VPP com máscara, ignorando a falha já confirmada. A alternativa C mantém a VPP com máscara, apenas aumentando a FiO₂, o que não resolve o problema da ventilação ineficaz. A alternativa E sugere adrenalina, mas esta só é indicada após VPP efetiva e massagem cardíaca, o que não é o caso.
A pegadinha da banca está em confundir a sequência de reanimação: o aluno pode pensar que, com FC < 60 bpm, deve iniciar massagem cardíaca imediatamente. No entanto, a massagem cardíaca só é iniciada após garantir VPP efetiva (por intubação, se necessário). Como a VPP com máscara falhou, o próximo passo é a intubação, não a massagem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar compressões torácicas é prematuro. A massagem cardíaca só é indicada quando a FC é < 60 bpm após VPP efetiva por 30 segundos. No caso, a VPP com máscara não está sendo efetiva (FC permanece 58 bpm), então o passo correto é assegurar a via aérea com intubação antes de considerar compressões. Além disso, a massagem cardíaca deve ser coordenada com VPP, mas a VPP precisa ser efetiva primeiro.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Insistir na VPP com máscara, mesmo com elevação torácica e boa vedação confirmadas, é ignorar a falha da ventilação. A diretriz indica que, se após a correção da técnica a FC permanece < 100 bpm, está indicada a intubação traqueal. Aumentar a FiO₂ para 30% não resolve o problema da ventilação ineficaz.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Manter a VPP com máscara e aumentar a FiO₂ para 50% por mais 30 segundos é uma conduta que atrasa a intervenção definitiva. A falha da VPP já foi confirmada, e a diretriz manda progredir para intubação, não insistir na mesma técnica com ajustes menores.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A intubação orotraqueal é a conduta imperativa quando a VPP com máscara falha, mesmo com técnica correta. Após assegurar a via aérea, deve-se confirmar a ventilação efetiva pela cânula (elevação torácica, ausculta, etc.). Esta é a sequência correta da reanimação neonatal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Administrar adrenalina é prematuro. A adrenalina só é indicada após VPP efetiva e massagem cardíaca, quando a FC permanece < 60 bpm. No caso, a VPP ainda não é efetiva, então o passo é intubar, não administrar adrenalina.
Gabarito: letra D