Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Coledocolitíase pós-bypass gástrico: acesso à via biliar

Gabarito: letra D. Em pacientes com bypass gástrico em Y de Roux, o acesso endoscópico convencional à papila duodenal é impossível pela via oral, pois o estômago excluído não é alcançável pelo endoscópio. A conduta de escolha para coledocolitíase não complicada nesse cenário é a CPRE com acesso transgástrico (via gastrostomia laparoscópica-assistida ou por enteroscopia de duplo balão), seguida de colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico — exatamente o que a alternativa D descreve.

A coledocolitíase é a presença de cálculos no colédoco, frequentemente originados da vesícula biliar, que migram para o ducto colédoco. O quadro clássico é de dor no hipocôndrio direito, icterícia e colestase laboratorial (elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e GGT), como apresentado pela paciente. A ausência de febre e calafrios, leucocitose e desvio à esquerda afasta colangite aguda, caracterizando um quadro não complicado. O diagnóstico é confirmado pela colangiorressonância, que mostra dilatação do colédoco e imagem arredondada compatível com cálculo.

O tratamento da coledocolitíase não complicada envolve duas etapas: a desobstrução da via biliar (geralmente por CPRE) e a colecistectomia para prevenir recorrência. A CPRE é o padrão-ouro para a remoção de cálculos do colédoco, pois permite a papilotomia e a extração do cálculo. A colecistectomia é indicada porque a vesícula biliar é a fonte dos cálculos; sem ela, há alto risco de novos episódios de coledocolitíase, colecistite ou colangite.

O grande desafio neste caso é o antecedente de bypass gástrico em Y de Roux. Nessa cirurgia bariátrica, o estômago é dividido em um pequeno reservatório (pouch) que se anastomosa diretamente ao jejuno, e o estômago excluído (corpo e antro) fica desconectado do trânsito alimentar. O endoscópio convencional, introduzido pela boca, segue o esôfago, chega ao pouch e desce pelo jejuno, mas não consegue alcançar o estômago excluído nem a papila duodenal, que ficam inacessíveis pela via oral. Por isso, a CPRE convencional é tecnicamente impossível nesses pacientes.

As alternativas para realizar a CPRE em pacientes com bypass gástrico incluem: a enteroscopia de duplo balão (que tenta alcançar a papila pelo caminho longo, através do jejuno), a CPRE transgástrica laparoscópica-assistida (em que o cirurgião cria uma gastrostomia no estômago excluído, permitindo a passagem do endoscópio diretamente até o duodeno) e a CPRE transgástrica percutânea (guiada por radiologia). A abordagem laparoscópica-assistida é a mais utilizada e permite, no mesmo tempo cirúrgico, a colecistectomia, otimizando o tratamento.

A alternativa D é a única que combina corretamente o acesso transgástrico com a colecistectomia no mesmo procedimento. As demais alternativas falham ao propor a CPRE por via oral (impossível), a cirurgia aberta como primeira opção (mais invasiva, reservada para falha da endoscopia), a CPRE sem colecistectomia (deixa a fonte dos cálculos) ou a dissolução medicamentosa (ineficaz para cálculos no colédoco).

A pegadinha central desta questão é o acesso à via biliar em pacientes com anatomia alterada. O candidato que não conhece a limitação da CPRE convencional pós-bypass pode marcar a alternativa A, que parece o tratamento padrão, mas é tecnicamente inviável. A banca explora exatamente essa lacuna de conhecimento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A CPRE por via oral é impossível em pacientes com bypass gástrico em Y de Roux, pois o estômago excluído e a papila duodenal não são alcançáveis pelo endoscópio convencional. O endoscópio segue o trânsito alimentar (pouch → jejuno) e não consegue retroceder ao estômago excluído. Portanto, a premissa da alternativa é tecnicamente inviável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com coledocotomia é uma opção cirúrgica invasiva, mas não é a conduta de escolha para coledocolitíase não complicada, especialmente quando há alternativas menos invasivas. A abordagem minimamente invasiva (CPRE transgástrica + colecistectomia laparoscópica) é preferida por menor morbidade e recuperação mais rápida. A cirurgia aberta fica reservada para falha da endoscopia ou casos complicados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A CPRE por via oral é impossível (mesmo erro da alternativa A). Além disso, a alternativa propõe a CPRE sem colecistectomia, o que é inadequado: a vesícula biliar é a fonte dos cálculos, e sem sua remoção há alto risco de recorrência de coledocolitíase, colecistite ou colangite. O tratamento completo exige a colecistectomia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A CPRE com acesso via gastrostomia laparoscópica-assistida é a técnica correta para pacientes com bypass gástrico em Y de Roux. O cirurgião cria uma gastrostomia no estômago excluído, permitindo a passagem do endoscópio até o duodeno e a papila, onde a papilotomia e a extração do cálculo são realizadas. A colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico completa o tratamento, removendo a fonte dos cálculos e prevenindo recorrências. Essa abordagem combinada é a conduta de escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ácido ursodesoxicólico é usado para dissolução de cálculos de colesterol na vesícula biliar, não para cálculos no colédoco. Sua eficácia é limitada, exige cálculos pequenos e radiotransparentes, e o tratamento leva meses. Para coledocolitíase, a remoção endoscópica ou cirúrgica é o tratamento de escolha. A conduta conservadora não é adequada, pois o cálculo obstrutivo pode causar complicações como colangite ou pancreatite.

Gabarito: letra D