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Paciente de 38 anos, com hidradenite supurativa severa (grau III de Hurley) na região perineal e glútea há 10 anos, apresenta múltiplos trajetos fistulosos, abscessos recidivantes e fibrose extensa, com importante limitação funcional e dor refratária ao tratamento clínico máximo (incluindo antibióticos prolongados e terapia biológica).Qual a abordagem cirúrgica de escolha para controle da doença a longo prazo?
ADrenagem de abscessos e antibioticoterapia intravenosa.
BColostomia de desvio para controle de contaminação fecal.
CExcisão cirúrgica radical de todo tecido afetado.
DCuretagem e eletrocauterização local dos trajetos fistulosos.
ETerapia fotodinâmica associada a retinoides tópicos.
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GabaritoC — Excisão cirúrgica radical de todo tecido afetado.
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Hidradenite supurativa: abordagem cirúrgica na doença grave
Gabarito: letra C. Na hidradenite supurativa grave (Hurley III), com múltiplos trajetos fistulosos, abscessos recidivantes e fibrose extensa, refratária ao tratamento clínico máximo, a abordagem cirúrgica de escolha para controle a longo prazo é a excisão cirúrgica radical de todo o tecido afetado. Essa conduta é respaldada pela literatura, que indica a cirurgia como tratamento efetivo e com baixa taxa de recorrência nos casos graves e incapacitantes.
A hidradenite supurativa (HS) é uma doença inflamatória crônica e recidivante que acomete as glândulas apócrinas, manifestando-se com nódulos inflamatórios, abscessos, fístulas e cicatrizes em áreas intertriginosas (axilas, virilhas, região perineal e glútea). A classificação de Hurley é a ferramenta mais utilizada para estadiar a doença em três graus de gravidade: Hurley I (abscesso único ou múltiplo, sem fístulas ou cicatrizes), Hurley II (abscessos recorrentes, separados, com fístulas e cicatrizes) e Hurley III (múltiplas fístulas interconectadas e abscessos envolvendo uma área anatômica completa). O caso descrito — doença perineal e glútea com múltiplos trajetos fistulosos, abscessos recidivantes e fibrose extensa — corresponde exatamente ao estágio III de Hurley.
O tratamento da HS é escalonado conforme a gravidade. Nos casos leves (Hurley I), utilizam-se antibióticos tópicos e antissépticos, reservando-se a cirurgia para pequenos nódulos ou sínus. Na doença moderada (Hurley II), acrescentam-se antibióticos sistêmicos e retinoides orais. Já nos casos crônicos e graves (Hurley III), o tratamento clínico isolado costuma ser insuficiente, e a cirurgia torna-se a principal alternativa. A excisão radical — que remove todo o tecido afetado, incluindo fístulas, abscessos e fibrose — é o procedimento de escolha, pois elimina a doença em sua totalidade e apresenta baixa taxa de recorrência. A drenagem simples, a curetagem ou a eletrocauterização são medidas paliativas, que não tratam a causa e estão associadas a altas taxas de recidiva.
A decisão entre as opções cirúrgicas baseia-se no princípio de que, na HS grave, a doença é difusa e interconectada. Procedimentos conservadores, como drenagem de abscessos ou curetagem dos trajetos, deixam tecido doente para trás, perpetuando o processo inflamatório. A excisão radical, por sua vez, remove o tecido comprometido em bloco, permitindo a cicatrização por segunda intenção ou o fechamento primário, com melhores resultados a longo prazo. A colostomia de desvio, embora possa ser considerada em casos selecionados para reduzir a contaminação fecal em feridas perineais extensas, não é a abordagem de primeira linha para o controle da doença em si. A terapia fotodinâmica e os retinoides tópicos são opções adjuvantes ou para doença leve, sem papel definido no tratamento da HS grave.
A pegadinha desta questão está em distinguir o tratamento paliativo (drenagem, curetagem) do tratamento curativo (excisão radical). O enunciado enfatiza "controle da doença a longo prazo" e "refratária ao tratamento clínico máximo", direcionando para a opção mais definitiva. A banca explora a confusão entre medidas de alívio sintomático e a abordagem que efetivamente modifica a história natural da doença. Guarde o critério: na HS grave (Hurley III), a cirurgia radical é a regra; procedimentos conservadores são exceção, reservados para casos selecionados ou como ponte para a cirurgia definitiva.
Hidradenite supurativa: Classificação de Hurley (I: abscesso, sem fístula, II: abscessos + fístulas, III: fístulas interconectadas); Tratamento escalonado (I: tópicos, II: sistêmicos, III: cirurgia radical); Cirurgia radical (Remove todo o tecido, Baixa recorrência, Conservadores recidivam)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A drenagem de abscessos e a antibioticoterapia intravenosa são medidas paliativas e de suporte, indicadas para o manejo agudo de abscessos ou infecções secundárias, mas não promovem o controle da doença a longo prazo. Na HS grave, os abscessos são recidivantes e interconectados; a drenagem isolada não remove o tecido doente (fístulas e fibrose), resultando em recorrência. A antibioticoterapia, embora útil no controle de infecções secundárias, não trata a doença de base, que é inflamatória e crônica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A colostomia de desvio pode ser considerada em casos específicos de HS perineal extensa, com o objetivo de reduzir a contaminação fecal e facilitar a cicatrização de feridas cirúrgicas. No entanto, não é a abordagem de escolha para o controle da doença em si, pois não remove o tecido afetado. É uma medida adjuvante, utilizada em situações selecionadas, e não substitui a excisão cirúrgica radical, que é o tratamento definitivo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A excisão cirúrgica radical de todo o tecido afetado é a abordagem de escolha para o controle da HS grave (Hurley III) a longo prazo. O procedimento remove em bloco todas as fístulas, abscessos e a fibrose extensa, eliminando a doença em sua totalidade. A literatura indica que a cirurgia é efetiva e apresenta baixa taxa de recorrência nos casos graves e incapacitantes, sendo a única opção que oferece potencial de cura. A excisão pode ser seguida de cicatrização por segunda intenção, enxerto de pele ou retalhos, dependendo da extensão e localização da doença.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A curetagem e a eletrocauterização local dos trajetos fistulosos são procedimentos conservadores, que não removem completamente o tecido doente. Na HS grave, as fístulas são profundas e interconectadas, e a curetagem superficial deixa tecido residual, resultando em alta taxa de recidiva. Essas técnicas podem ser utilizadas em lesões isoladas e superficiais (Hurley I), mas não são adequadas para o tratamento da doença difusa e extensa (Hurley III).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A terapia fotodinâmica e os retinoides tópicos são opções terapêuticas para doença leve ou como adjuvantes, sem papel estabelecido no tratamento da HS grave. A terapia fotodinâmica tem evidência limitada na HS, e os retinoides tópicos são indicados para lesões superficiais e localizadas. No caso descrito, com doença extensa e refratária, essas medidas são insuficientes e não oferecem controle a longo prazo.
Gabarito: letra C — a excisão cirúrgica radical é a abordagem de escolha para o controle da hidradenite supurativa grave (Hurley III) a longo prazo.