Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Trauma toracoabdominal penetrante: conduta na instabilidade hemodinâmica

Gabarito: letra D. Diante de ferimento por arma branca no 9º espaço intercostal esquerdo (zona de transição toracoabdominal), com instabilidade hemodinâmica, abdome timpânico e drenagem torácica inicial de 1.500 mL de sangue, a conduta imediata mais adequada é a toracotomia anterolateral esquerda — a via de acesso que permite abordar simultaneamente as cavidades torácica e abdominal, controlar o sangramento e identificar a lesão cardíaca suspeitada pelas bulhas hipofonéticas. A alternativa D é a única que contempla essa abordagem combinada e urgente.

O ferimento penetrante na região toracoabdominal esquerda é um cenário clássico de trauma que exige raciocínio rápido e decisão cirúrgica. A localização do orifício de entrada no 9º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, situa-se abaixo do nível do 4º-5º espaços intercostais — o limite superior do diafragma durante a expiração. Isso significa que o trajeto da arma pode ter lesado tanto estruturas torácicas (pulmão, pericárdio, coração, vasos mediastinais) quanto abdominais (baço, fígado, estômago, cólon, diafragma). O abdome doloroso e timpânico sugere lesão de víscera oca, enquanto as bulhas hipofonéticas e a hipotensão levantam a suspeita de tamponamento cardíaco ou hemotórax maciço.

A instabilidade hemodinâmica (FC 120 bpm, PA 85x50 mmHg) é o sinal de alerta máximo: o paciente está em choque hipovolêmico ou obstrutivo, e a prioridade absoluta é o controle da fonte de sangramento. A drenagem torácica de 1.500 mL de sangue imediato já configura indicação formal de toracotomia de urgência, pois representa perda volêmica significativa e sugere lesão de grande vaso ou de órgão sólido. Nesse contexto, a toracotomia anterolateral esquerda é a via de acesso de escolha porque permite, em um único campo operatório, explorar o tórax (coração, pulmão, vasos) e, se necessário, estender a incisão para o abdome (toracofrenolaparotomia), tratando as lesões combinadas sem perder tempo com abordagens sequenciais.

A alternativa A (laparotomia exploradora) seria insuficiente, pois não acessa o tórax, onde há forte suspeita de lesão cardíaca ou de grande vaso. A alternativa B (toracotomia lateral esquerda) é uma via limitada, que não permite a extensão abdominal necessária. A alternativa C (pericardiocentese ecoguiada) é um procedimento diagnóstico/terapêutico temporário, indicado em casos de tamponamento cardíaco com estabilidade relativa, mas não resolve o sangramento abdominal e não é a conduta definitiva em paciente instável. A alternativa E (laparoscopia diagnóstica) é contraindicada em instabilidade hemodinâmica, pois o pneumoperitônio pode agravar o choque e o procedimento não permite controle rápido de sangramento.

A regra de ouro no trauma penetrante toracoabdominal com instabilidade é: não perder tempo com exames complementares — ir direto à cirurgia. A toracotomia anterolateral esquerda é a via que oferece o acesso mais rápido e versátil para o controle de danos, permitindo a abordagem das duas cavidades e a identificação das lesões que ameaçam a vida. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais: a necessidade de acesso combinado tórax-abdome em paciente instável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora urgente abordaria apenas a cavidade abdominal, mas o quadro apresenta forte suspeita de lesão torácica (bulhas hipofonéticas, drenagem de 1.500 mL de sangue). Em ferimento na transição toracoabdominal, a lesão pode estar em ambas as cavidades, e a laparotomia isolada não permitiria o controle de um possível sangramento cardíaco ou de grande vaso torácico. A conduta correta exige acesso que contemple o tórax.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracotomia lateral esquerda é uma via de acesso limitada ao hemitórax, utilizada para lesões pulmonares ou de vasos intercostais, mas não permite a extensão para o abdome. No ferimento toracoabdominal com abdome timpânico e doloroso, há indicação de explorar também a cavidade abdominal, o que essa via não oferece. A toracotomia anterolateral é superior por permitir a extensão da incisão para o abdome quando necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pericardiocentese ecoguiada é um procedimento temporário para alívio do tamponamento cardíaco, indicado em pacientes com suspeita de derrame pericárdico e instabilidade, mas não trata o sangramento abdominal nem a lesão de víscera oca. Em paciente com abdome timpânico e drenagem torácica maciça, a pericardiocentese isolada não resolve o quadro — ela pode ser um passo diagnóstico, mas não é a conduta definitiva. A toracotomia permite o tratamento definitivo de todas as lesões.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracotomia anterolateral esquerda é a via de acesso de escolha no trauma penetrante toracoabdominal com instabilidade hemodinâmica. Ela permite: (1) acesso rápido ao coração e grandes vasos para controle de sangramento e tratamento de tamponamento; (2) exploração da cavidade torácica; (3) extensão da incisão para o abdome (toracofrenolaparotomia) para tratar lesões de vísceras ocas ou sólidas. É a abordagem que oferece o controle de danos mais eficiente em paciente crítico, sem perder tempo com exames ou procedimentos temporários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparoscopia diagnóstica é contraindicada em paciente com instabilidade hemodinâmica, pois o pneumoperitônio pode agravar o choque (diminui o retorno venoso) e o procedimento não permite controle rápido de sangramento maciço. Além disso, não acessa a cavidade torácica, onde há suspeita de lesão cardíaca. Em trauma penetrante com instabilidade, a cirurgia aberta é a única opção segura.

Gabarito: letra D