Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Obstrução intestinal por neoplasia colorretal: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em obstrução colônica aguda por tumor retal extraperitoneal inferior, com paciente estável e sem peritonite, a conduta cirúrgica imediata de escolha é a colostomia derivativa em alça sigmoide — procedimento que descomprime o cólon proximal sem ressecar o tumor, permitindo posterior tratamento oncológico eletivo. A ressecção primária com anastomose (A) e a cirurgia de Hartmann (B) são opções em outros cenários, mas não na obstrução aguda por tumor retal baixo, em que a derivação fecal é preferível.

A obstrução intestinal colônica é uma emergência cirúrgica que ocorre quando há interrupção do trânsito de gases e fezes ao nível do cólon. As causas mais comuns são neoplasias, volvo de sigmoide, diverticulite com estenose e fecalomas. No caso descrito, o tumor retal extraperitoneal inferior (a 5 cm da margem anal) causa obstrução completa, com distensão de todo o cólon proximal, mas sem dilatação de delgado — o que indica válvula ileocecal competente, situação que pode evoluir para obstrução em alça fechada e perfuração.

O princípio fundamental do tratamento da obstrução colônica aguda é a descompressão do cólon proximal. Quando o tumor é ressecável e o paciente está estável, pode-se realizar ressecção com anastomose primária (em tumores de cólon direito ou esquerdo, em casos selecionados). Porém, em tumores retais baixos (extraperitoneais), a ressecção imediata é tecnicamente difícil e arriscada, pois a anastomose ficaria muito próxima do esfíncter e o preparo intestinal não é possível. Nesses casos, a conduta clássica é a colostomia derivativa em alça, que desvia o trânsito fecal, descomprime o cólon e permite planejar a ressecção oncológica em um segundo tempo, após otimização clínica e estadiamento adequado.

A escolha entre as opções cirúrgicas depende de vários fatores: localização do tumor, presença de peritonite, viabilidade intestinal, estabilidade hemodinâmica e experiência do cirurgião. No cenário de obstrução aguda por tumor retal baixo, sem peritonite e com paciente estável, a derivação fecal é a conduta mais segura e recomendada. A colostomia em alça sigmoide é preferível à ileostomia (D) porque descomprime diretamente o cólon obstruído, enquanto a ileostomia não alivia a distensão colônica e pode até piorar o quadro. A sonda retal (E) é ineficaz, pois o tumor é intransponível e impede a passagem da sonda.

A pegadinha desta questão está em considerar a ressecção imediata (A ou B) como conduta de escolha. Embora a ressecção com anastomose primária seja o tratamento definitivo do câncer colorretal, na vigência de obstrução aguda, especialmente em tumor retal baixo, a cirurgia imediata com anastomose é de alto risco (fístula, deiscência) e não é a conduta inicial recomendada. A cirurgia de Hartmann (B) é uma opção quando há peritonite, isquemia ou instabilidade, mas não é a primeira escolha em paciente estável. Portanto, a colostomia derivativa em alça sigmoide é a conduta imediata de escolha.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A retossigmoidectomia anterior com anastomose primária é o tratamento definitivo do câncer retal, mas não é indicada na obstrução aguda, especialmente em tumor retal extraperitoneal inferior. A anastomose primária em cólon obstruído e sem preparo tem alto risco de fístula anastomótica. Além disso, a ressecção imediata de tumor retal baixo é tecnicamente complexa e não permite margens adequadas sem planejamento oncológico. A conduta correta é a derivação fecal inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressecção anterior do reto com colostomia terminal (Hartmann) é uma opção em casos de obstrução com peritonite, isquemia ou instabilidade hemodinâmica, quando não se pode realizar anastomose. No paciente descrito, estável e sem peritonite, a cirurgia de Hartmann é mais agressiva que o necessário e não é a conduta de escolha. A derivação em alça é menos mórbida e permite tratamento oncológico posterior.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colostomia derivativa em alça sigmoide é a conduta cirúrgica imediata de escolha na obstrução colônica aguda por tumor retal extraperitoneal inferior, em paciente estável e sem peritonite. Ela descomprime o cólon proximal, alivia a distensão, previne perfuração e permite planejar a ressecção oncológica em um segundo tempo, com preparo intestinal e estadiamento adequados. É o procedimento mais seguro e recomendado nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ileostomia em alça descomprime o intestino delgado, mas não alivia a obstrução colônica, pois o conteúdo fecal continua acumulando no cólon proximal à obstrução. Em obstrução colônica com válvula ileocecal competente, a ileostomia pode até piorar a distensão colônica. A derivação deve ser feita no cólon, proximal à obstrução, como a colostomia em alça sigmoide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A instalação de sonda retal para descompressão é ineficaz, pois o tumor é estenosante e intransponível, impedindo a passagem da sonda. Além disso, a sonda não descomprime o cólon proximal. A descompressão deve ser cirúrgica, com colostomia derivativa.

Gabarito: letra C