Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo do ressangramento precoce

Gabarito: letra B. Em paciente cirrótico com sangramento varicoso controlado por ligadura elástica, mas que apresenta ressangramento precoce (em menos de 48 horas), a conduta de escolha é a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS), que atua diretamente na redução da pressão portal, abordagem definitiva para o controle do sangramento refratário. Essa recomendação é baseada nas diretrizes de manejo da hemorragia varicosa, que indicam o TIPS como terapia de resgate e ponte para o tratamento definitivo quando a terapia endoscópica falha.

O sangramento por varizes esofagogástricas é a complicação mais temida da hipertensão portal, presente em cerca de 50% dos pacientes cirróticos no momento do diagnóstico. A fisiopatologia envolve o aumento da resistência ao fluxo portal e o aumento do influxo sanguíneo esplâncnico, elevando o gradiente de pressão venosa portal acima de 10 mmHg, o que leva à formação de varizes. Quando esse gradiente ultrapassa 12 mmHg, ocorre a ruptura das varizes, manifestando-se como hematêmese ou melena. O risco de sangramento é diretamente proporcional ao calibre das varizes, à presença de "red spots" e à gravidade da disfunção hepática (Child-Pugh B ou C).

O manejo inicial do sangramento varicoso agudo combina estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotida) e antibioticoprofilaxia, associados à terapia endoscópica, preferencialmente a ligadura elástica. Essa combinação é superior a qualquer terapia isolada. No entanto, quando o paciente apresenta ressangramento precoce (dentro de 48 horas a 5 dias após o controle inicial), a repetição da terapia endoscópica tem eficácia limitada, e a conduta de escolha passa a ser a criação de um shunt portossistêmico para descomprimir o sistema portal. O TIPS é o procedimento de escolha nesse cenário, pois é minimamente invasivo, realizado por via percutânea, e apresenta alta taxa de sucesso no controle do sangramento, superior à repetição da endoscopia. Em pacientes de alto risco (Child C), a colocação precoce do TIPS (nas primeiras 72 horas) demonstrou melhora na sobrevida.

O TIPS funciona como uma "ponte" entre a veia hepática e a veia porta, criando um canal que desvia o sangue portal para a circulação sistêmica, reduzindo a pressão portal e, consequentemente, o risco de novo sangramento. As alternativas cirúrgicas (shunts portossistêmicos, desconexão ázigo-portal) são reservadas para quando o TIPS não está disponível ou em casos de falha, mas apresentam alta morbimortalidade. A esplenectomia não tem papel no controle agudo do sangramento varicoso, e a embolização arterial é indicada para sangramentos de origem arterial, não para varizes. O transplante hepático é o tratamento definitivo da cirrose, mas não é a conduta imediata para o controle do sangramento agudo.

A pegadinha desta questão está em confundir o manejo do sangramento agudo com as opções de tratamento definitivo da hipertensão portal. O candidato deve lembrar que, no ressangramento precoce, a prioridade é o controle hemodinâmico e a descompressão portal, sendo o TIPS a ferramenta mais eficaz e disponível. A cirurgia de desconexão ázigo-portal e os shunts cirúrgicos são alternativas históricas, mas com maior morbidade. A esplenectomia trata a hiperesplenismo, não o sangramento varicoso. A embolização arterial é para sangramento arterial, não venoso portal. O transplante é a cura da doença de base, mas não resolve a urgência do sangramento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A esplenectomia total não é indicada para o controle do sangramento varicoso agudo. Ela pode ser considerada em casos de hiperesplenismo grave (citopenias) ou em algumas formas de hipertensão portal segmentar (trombose de veia esplênica), mas não atua na descompressão do sistema portal como um todo. No cenário de ressangramento precoce por varizes esofágicas, a esplenectomia não reduz a pressão portal de forma eficaz e não é uma opção terapêutica para o sangramento ativo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é a conduta de escolha para o ressangramento precoce após controle endoscópico inicial. O TIPS cria um shunt entre a veia hepática e a veia porta, reduzindo a pressão portal e controlando o sangramento varicoso refratário. É um procedimento percutâneo, menos invasivo que a cirurgia, e apresenta alta taxa de sucesso (até 93% em estudos randomizados), sendo superior à repetição da endoscopia. Em pacientes de alto risco (Child C), a colocação precoce do TIPS (nas primeiras 72 horas) melhora a sobrevida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia de desconexão ázigo-portal (operação de Sugiura) é uma opção cirúrgica para o tratamento da hipertensão portal, mas é reservada para casos em que o TIPS não está disponível ou falhou. É um procedimento de alta morbimortalidade, com mortalidade de até 80% no pós-operatório em algumas séries. No cenário de ressangramento precoce, o TIPS é preferível por ser menos invasivo e mais eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A embolização arterial seletiva é indicada para sangramentos de origem arterial, como úlceras duodenais penetrantes, tumores ou divertículos. No sangramento varicoso, a origem é venosa (sistema portal), e a embolização arterial não tem papel no controle do sangramento. A abordagem para varizes é a descompressão portal (TIPS) ou a terapia endoscópica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O transplante hepático é o tratamento definitivo da cirrose e da hipertensão portal, mas não é a conduta imediata para o controle do sangramento agudo. É uma cirurgia de grande porte, com necessidade de doador e preparo do paciente, não sendo viável na urgência do ressangramento. O TIPS pode ser usado como ponte para o transplante, estabilizando o paciente enquanto aguarda o procedimento definitivo.

Gabarito: letra B