Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2026

Lesão Renal Aguda: rabdomiólise e nefrotoxicidade

Gabarito: letra C. A causa mais provável da lesão renal aguda (LRA) nesta paciente é a rabdomiólise induzida pela pravastatina (estatina), que se manifesta com a tríade clássica de dor muscular difusa, fraqueza e adinamia, acompanhada de elevação de creatinina, hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia — um padrão laboratorial típico de lesão muscular maciça. O diagnóstico é reforçado pela presença de cilindros granulosos e hematúria na fita reagente (mioglobinúria) sem hemácias no sedimento urinário.

A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela destruição de células musculares esqueléticas, com liberação de seu conteúdo intracelular (mioglobina, creatinoquinase, potássio, fósforo, ácido úrico) na corrente sanguínea. A mioglobina, ao ser filtrada pelos glomérulos, precipita nos túbulos renais, especialmente em ambiente ácido e com depleção de volume, causando obstrução tubular e lesão tubular aguda — o mecanismo central da LRA nesse contexto. As estatinas, como a pravastatina, são uma causa bem documentada de miopatia e rabdomiólise, com risco aumentado em idosos, diabéticos, hipotireoidismo e uso concomitante de outras drogas.

O quadro laboratorial é a chave para o diagnóstico. A hipercalemia (K 6,2 mEq/L), hiperfosfatemia (P 5,8 mg/dL), hiperuricemia (ácido úrico 19 mg/dL) e hipocalcemia (Ca 6,1 mg/dL) formam um conjunto que aponta fortemente para a lise muscular. A hipocalcemia ocorre pela precipitação de cálcio nos músculos lesados e pela hiperfosfatemia; a hiperuricemia resulta da degradação de purinas musculares. A creatinina elevada (5,1 mg/dL) com ureia de 520 mg/dL indica LRA estabelecida, e a ausência de hemácias no sedimento, apesar da hematúria na fita, é o achado que diferencia a mioglobinúria da hematúria verdadeira — a fita reage com a mioglobina, mas o sedimento não mostra hemácias.

A distinção crucial é entre a LRA por rabdomiólise e a nefrotoxicidade por anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o cetoprofeno. Os AINEs causam LRA principalmente por mecanismo hemodinâmico (vasoconstrição da arteríola aferente) em pacientes com depleção de volume ou doença renal prévia, mas não produzem o padrão laboratorial de lise muscular. A emergência hipertensiva (PA 160×100 mmHg) não é causa primária de LRA com esse perfil; a metformina pode causar acidose láctica, mas não rabdomiólise; e o vírus influenza pode desencadear miosite, mas não é a causa mais provável diante do uso de estatina e do quadro clássico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a paciente use cetoprofeno (um AINE nefrotóxico) e tenha lombalgia, o padrão laboratorial de lise muscular (hipercalemia + hiperfosfatemia + hiperuricemia + hipocalcemia + dor muscular difusa) é patognomônico de rabdomiólise, e a pravastatina é o agente causal mais provável. O cetoprofeno pode até contribuir para a LRA (por mecanismo hemodinâmico), mas não explica o quadro miopático. A banca explora exatamente essa confusão entre nefrotoxicidade por AINE e rabdomiólise por estatina.

Guarde o critério decisivo: a presença de dor muscular difusa + padrão laboratorial de lise muscular (K↑, P↑, ácido úrico↑, Ca↓) + hematúria na fita sem hemácias no sedimento aponta para rabdomiólise, e entre as drogas em uso, a estatina é a causa clássica. É esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cetoprofeno (AINE) pode causar LRA por vasoconstrição da arteríola aferente, especialmente em idosos com depleção de volume, mas não explica o padrão laboratorial de lise muscular (hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia) nem a dor muscular difusa. A nefrotoxicidade por AINE é predominantemente hemodinâmica e não cursa com rabdomiólise. Embora o uso de cetoprofeno possa ser um fator contribuinte, não é a causa mais provável da LRA neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A emergência hipertensiva (PA 160×100 mmHg) não é causa primária de LRA com esse perfil laboratorial. A hipertensão arterial pode causar lesão renal crônica, mas a LRA aguda com hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia não é explicada pela PA elevada. A pressão de 160×100 mmHg, embora elevada, não configura emergência hipertensiva (que exige PA > 180/120 mmHg com lesão de órgão-alvo) e não é a causa da LRA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pravastatina (estatina) é a causa mais provável da LRA por rabdomiólise. O quadro clínico de dor muscular difusa (coxas, panturrilhas, região lombar), fraqueza e adinamia, associado ao padrão laboratorial de hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia, é clássico de lise muscular. A hematúria na fita reagente sem hemácias no sedimento urinário indica mioglobinúria, que é o mecanismo de lesão tubular na rabdomiólise. A pravastatina é uma causa bem documentada de miopatia e rabdomiólise, com risco aumentado em idosos e diabéticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A metformina pode causar acidose láctica, especialmente em pacientes com insuficiência renal, mas não causa rabdomiólise nem o padrão laboratorial de lise muscular. A acidose láctica se manifesta com acidose metabólica, aumento do ânion gap e lactato elevado, não com hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia na ausência de lise muscular. A metformina não é a causa da LRA neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O vírus influenza pode causar miosite e, raramente, rabdomiólise, mas não é a causa mais provável diante do uso de estatina e do quadro clássico de rabdomiólise induzida por droga. A paciente tem um fator de risco claro (pravastatina) e o padrão laboratorial típico, tornando a estatina a causa mais provável. O vírus influenza seria uma causa menos comum e menos provável neste contexto.

Gabarito: letra C