Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Icterícia não conjugada: Síndrome de Gilbert

Gabarito: letra A. O quadro é de icterícia leve, assintomática, com bilirrubina indireta predominante (1,8 mg/dL de um total de 2,7 mg/dL), transaminases normais e urina sem bilirrubina — o conjunto aponta para hiperbilirrubinemia não conjugada benigna, cuja causa mais comum é a Síndrome de Gilbert, decorrente da deficiência parcial da enzima glicuronil transferase (UGT1A1). A alternativa C, embora mencione a mesma enzima, erra ao atribuir a causa a uma mutação do gene da betaglobina, que está relacionada às hemoglobinopatias, não à conjugação da bilirrubina.

A icterícia é o sinal clínico da hiperbilirrubinemia, e o primeiro passo para o raciocínio diagnóstico é classificar a bilirrubina elevada em direta (conjugada) ou indireta (não conjugada). A bilirrubina indireta é a fração lipossolúvel, produzida na degradação do heme, que precisa ser conjugada no fígado pela enzima uridina difosfato glicuronosiltransferase (UGT1A1) para se tornar hidrossolúvel e ser excretada na bile. Quando a elevação é predominantemente de bilirrubina indireta, o problema está antes da conjugação: ou há produção excessiva (hemólise), ou há captação/conjugação hepática deficiente. A Síndrome de Gilbert é a causa hereditária mais comum de hiperbilirrubinemia não conjugada, caracterizada por uma redução parcial da atividade da UGT1A1, resultando em icterícia flutuante, geralmente desencadeada por estresse, jejum, privação de sono ou exercício físico — exatamente o contexto do paciente, que está estudando até tarde para o vestibular.

O diagnóstico é essencialmente clínico e de exclusão: paciente jovem, assintomático, com icterícia discreta e flutuante, bilirrubina total raramente ultrapassando 3 mg/dL, predomínio de fração indireta, transaminases e hemograma normais, e ausência de sinais de hemólise ou hepatopatia. A urina normal (sem urobilinogênio aumentado e sem bilirrubina) ajuda a afastar tanto hemólise significativa quanto colestase. A confirmação pode ser feita pelo teste do jejum (aumento da bilirrubina após 48h de restrição calórica) ou por genotipagem, mas na prática clínica o quadro típico já permite o diagnóstico. O prognóstico é excelente, sem necessidade de tratamento, e o paciente deve ser tranquilizado quanto à benignidade do quadro.

A distinção crucial que separa as alternativas é a fração de bilirrubina predominante e o contexto clínico. A lesão hepatocelular (alternativa B) cursaria com elevação de transaminases e, tipicamente, com aumento da bilirrubina direta, além de sintomas como fadiga e náusea. A obstrução biliar (alternativa D) elevaria a bilirrubina direta, com colúria (urina escura) e acolia fecal, além de possível prurido. A hemólise (alternativa E) cursaria com anemia, reticulocitose e aumento de LDH, além de urobilinogênio urinário elevado. A alternativa C, por sua vez, confunde o gene da betaglobina (HBB), que codifica a globina da hemoglobina e está mutado nas hemoglobinopatias (como anemia falciforme e talassemia), com o gene UGT1A1, que codifica a glicuronil transferase — uma troca de genes que torna a assertiva incorreta, apesar de citar a enzima correta.

Guarde a fronteira entre hiperbilirrubinemia direta e indireta: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão inteira se resolve identificando que a bilirrubina indireta está elevada de forma isolada, em um paciente jovem e assintomático, o que aponta para a Síndrome de Gilbert.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Síndrome de Gilbert é a explicação mais provável. O paciente apresenta icterícia leve e assintomática, com predomínio de bilirrubina indireta (1,8 de 2,7 mg/dL), transaminases normais e urina normal. A deficiência parcial da enzima glicuronil transferase (UGT1A1) prejudica a conjugação da bilirrubina, elevando a fração indireta. O quadro é desencadeado por privação de sono e estresse, como o estudo intenso para o vestibular, e tem caráter benigno e flutuante, compatível com o episódio prévio de resolução espontânea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão hepatocelular cursaria com elevação das transaminases (AST e ALT), que estão normais no paciente. Além disso, a hepatite aguda costuma apresentar sintomas como fadiga, náusea e anorexia, ausentes no caso. A bilirrubina na lesão hepatocelular costuma ter componente direto mais significativo, diferente do padrão observado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao atribuir a deficiência da glicuronil transferase a uma mutação do gene da betaglobina. O gene da betaglobina (HBB) codifica a cadeia beta da hemoglobina e está relacionado a hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias), não à conjugação da bilirrubina. A enzima correta é codificada pelo gene UGT1A1, e a Síndrome de Gilbert decorre de polimorfismos nesse gene, não em HBB.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A obstrução do ducto biliar comum causa icterícia colestática, com predomínio de bilirrubina direta, colúria (urina escura), acolia fecal e frequentemente prurido. No paciente, a bilirrubina indireta é a fração predominante, a urina está normal e não há sintomas obstrutivos, afastando essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os anticorpos quentes contra antígenos de hemácias são a causa da anemia hemolítica autoimune, que cursaria com anemia, reticulocitose, aumento de LDH e haptoglobina diminuída. O hemograma do paciente está normal, sem sinais de hemólise, e a urina normal afasta hemoglobinúria. A hemólise elevaria a bilirrubina indireta, mas o contexto clínico e laboratorial não a sustenta.

Gabarito: letra A