Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2026

Exacerbação aguda de asma: gravidade e conduta

Gabarito: letra D. A paciente apresenta sinais de exacerbação grave de asma — uso diário do broncodilatador de resgate, taquipneia (FR 28), uso de musculatura acessória, taquicardia (FC 110) e sibilos difusos — o que exige terapia agressiva, não alta segura. A gasometria mostra pH 7,40, PaCO₂ 40 mmHg e HCO₃ 24 mEq/L, ou seja, gasometria normal, afastando acidose ou alcalose respiratória (alternativas B e C). A classificação de gravidade na asma aguda é clínica, e a presença de musculatura acessória e o uso diário do resgate são marcadores de exacerbação grave, conforme as diretrizes de manejo da asma (GINA e consensos brasileiros).

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo. Na exacerbação aguda, há broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção de muco, levando a aumento do trabalho respiratório. A gravidade da crise é avaliada por critérios clínicos e funcionais, e não apenas pela gasometria. Os sinais de gravidade incluem: uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, frequência respiratória elevada (> 30 irpm), frequência cardíaca elevada (> 120 bpm), impossibilidade de falar frases completas, cianose, e sonolência ou confusão mental. A gasometria arterial é útil em crises graves, mas a normocapnia (PaCO₂ 40 mmHg) em um paciente taquipneico já é um sinal de alerta, pois indica fadiga iminente — a PaCO₂ tende a cair inicialmente (alcalose respiratória) e, quando normaliza ou aumenta, sugere exaustão e risco de parada respiratória.

No caso, a paciente tem 19 anos, asma leve previamente controlada, mas agora usa o inalador de resgate diariamente — isso já indica piora do controle. No pronto-socorro, apresenta taquipneia (FR 28), uso de musculatura acessória, sibilos difusos e taquicardia (FC 110). A saturação de 95% em ar ambiente é limítrofe (normal ≥ 95%), e a gasometria normal (pH 7,40, PaCO₂ 40) não deve ser interpretada como tranquilizadora — em uma crise moderada a grave, espera-se hipocapnia (PaCO₂ < 35) por hiperventilação; a PaCO₂ normal ou elevada é sinal de gravidade. Portanto, a classificação correta é exacerbação grave, que exige oxigenioterapia, broncodilatadores inalatórios de curta ação em altas doses, corticosteroide sistêmico e, possivelmente, sulfato de magnésio ou ventilação não invasiva. A alternativa A (leve) e E (alta segura) são incorretas, pois subestimam a gravidade.

A distinção entre exacerbação leve, moderada e grave é essencial para a conduta. Na leve, o paciente está confortável, fala frases completas, FR < 20, FC < 100, SpO₂ > 95% e PFE > 70% do previsto. Na moderada, fala frases curtas, FR 20-30, FC 100-120, SpO₂ 91-95% e PFE 40-70%. Na grave, fala palavras isoladas, FR > 30, FC > 120, SpO₂ ≤ 90% e PFE < 40%. A presença de musculatura acessória é um marcador de gravidade independente do PFE. A gasometria não é rotina em crises leves/moderadas, mas em graves ajuda a avaliar a ventilação. A pegadinha desta questão é que a gasometria normal pode levar o aluno a pensar que a crise é leve, mas a clínica de musculatura acessória e o uso diário do resgate indicam gravidade — a normocapnia em taquipneia é um sinal de alarme.

Guarde o critério decisivo: a gravidade da exacerbação é definida pela clínica (musculatura acessória, fala, FR, FC, SpO₂), e a gasometria normal em paciente taquipneico é sinal de fadiga, não de estabilidade. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de exacerbação leve que deve responder bem à terapia. Erro: a paciente tem uso de musculatura acessória, taquipneia (FR 28) e taquicardia (FC 110), critérios de exacerbação grave, não leve. Na crise leve, o paciente não usa musculatura acessória e a FR/FC são menores. A banca tenta confundir com a gasometria normal, mas a gravidade é clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há acidose respiratória. Erro: a acidose respiratória é definida por pH < 7,35 e PaCO₂ > 45 mmHg. Na paciente, pH 7,40 e PaCO₂ 40 mmHg são normais — não há acidose. A banca inverte o conceito: em crise de asma, o esperado inicialmente é alcalose respiratória (PaCO₂ baixa), e a normalização da PaCO₂ em taquipneia é sinal de fadiga, não de acidose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há alcalose respiratória. Erro: a alcalose respiratória é definida por pH > 7,45 e PaCO₂ < 35 mmHg. Na paciente, pH 7,40 e PaCO₂ 40 mmHg são normais — não há alcalose. Embora a taquipneia possa sugerir hiperventilação, a gasometria não confirma o distúrbio. A banca explora a expectativa de que em asma sempre há alcalose respiratória, mas aqui a PaCO₂ está normal, o que é um sinal de alarme.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que se trata de exacerbação grave que exigirá terapia agressiva. Correta: a paciente apresenta uso de musculatura acessória, taquipneia (FR 28), taquicardia (FC 110) e uso diário do broncodilatador de resgate — critérios de exacerbação grave. A gasometria normal (pH 7,40, PaCO₂ 40) em paciente taquipneico indica fadiga iminente, não estabilidade. A conduta exige oxigenioterapia, broncodilatadores inalatórios em altas doses, corticosteroide sistêmico e monitorização intensiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a paciente pode receber alta com segurança. Erro: a paciente tem critérios de exacerbação grave (musculatura acessória, taquipneia, taquicardia) e não pode receber alta. Alta segura só é considerada em crises leves, com melhora sustentada após o tratamento inicial. A banca tenta confundir com a gasometria normal, mas a clínica manda.

Gabarito: letra D