Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2026

Cuidados paliativos e analgesia com opioides: tolerância versus progressão da doença

Gabarito: letra B. Em paciente oncológico em cuidados paliativos, estável há 3 meses com a mesma dose de morfina e que agora necessita de doses crescentes, a causa mais provável é a progressão da doença, e a conduta correta é aumentar a dose do opioide. A alternativa B é a única que combina corretamente a causa e a conduta. A alternativa C erra ao atribuir o quadro à tolerância, que é um fenômeno farmacológico distinto e menos provável nesse cenário clínico.

O caso clínico descreve um paciente com câncer gástrico metastático em cuidados paliativos, com dor controlada por sulfato de morfina em dose estável por 3 meses, que agora apresenta necessidade de doses crescentes do opioide. A questão central é distinguir entre progressão da doença e tolerância como causas do aumento da necessidade analgésica, e definir a conduta adequada.

Progressão da doença é o aumento da carga tumoral, que leva a maior estímulo doloroso e, consequentemente, maior necessidade de opioides. É a causa mais comum de escalada da dose em pacientes oncológicos. Tolerância é um fenômeno farmacológico em que, com o uso crônico, o paciente necessita de doses cada vez maiores para obter o mesmo efeito analgésico. Embora a tolerância possa ocorrer, ela é menos comum e geralmente se desenvolve mais lentamente. A dependência física é um estado de adaptação fisiológica que se manifesta por sintomas de abstinência quando o opioide é suspenso abruptamente, e não é um motivo para manter a dose. O vício (transtorno por uso de substâncias) é um padrão comportamental de uso compulsivo, raro em pacientes com dor oncológica tratados adequadamente.

Na prática, a conduta correta diante de dor não controlada em paciente oncológico é titular a dose do opioide até o alívio adequado, sem teto máximo pré-definido. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a escada analgésica, e o uso de opioides fortes como a morfina é o padrão-ouro para dor moderada a intensa. A dose deve ser ajustada conforme a necessidade, e a troca de opioide (rotação) é considerada quando há efeitos adversos intoleráveis ou falha terapêutica, não como primeira conduta.

A pegadinha desta questão está em confundir tolerância com progressão da doença. A banca explora o conceito de tolerância, que é um termo técnico que o candidato pode associar erroneamente à necessidade de aumento de dose. No entanto, em um paciente oncológico com dor previamente controlada, a escalada da dose é mais sugestiva de progressão tumoral. Além disso, a alternativa D erra ao sugerir manter a dose para evitar dependência, o que é um equívoco grave, pois a dependência física não é um motivo para subtratar a dor.

Guarde a distinção entre progressão da doença (causa mais provável de escalada de dose em oncologia) e tolerância (fenômeno farmacológico menos comum): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A acerta ao identificar a progressão do câncer como causa, mas erra ao sugerir a troca da medicação. A troca de opioide (rotação) é indicada em casos de efeitos adversos intoleráveis ou falha terapêutica, não como primeira conduta diante de necessidade de aumento de dose. O paciente está estável com morfina, e a conduta correta é titular a dose.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa B está correta ao identificar a progressão do câncer como causa mais provável e ao recomendar o aumento da dose da medicação. Em paciente oncológico com dor previamente controlada, a necessidade de doses crescentes de opioide é mais sugestiva de progressão tumoral, e a conduta é titular a dose até o alívio adequado, sem teto máximo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra ao atribuir o quadro ao desenvolvimento de tolerância. Embora a tolerância possa ocorrer, ela é menos comum e geralmente se desenvolve mais lentamente. Em paciente oncológico com dor previamente controlada, a escalada da dose é mais sugestiva de progressão da doença. A conduta de aumentar a dose está correta, mas a causa está errada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao sugerir manter a dose para evitar dependência. A dependência física é um estado de adaptação fisiológica que não justifica subtratar a dor. Em paciente oncológico com dor não controlada, a conduta é aumentar a dose, não mantê-la. Além disso, a causa (tolerância) também está incorreta, pois a progressão da doença é mais provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E erra ao afirmar que o desenvolvimento de vício é comum. O vício (transtorno por uso de substâncias) é raro em pacientes com dor oncológica tratados adequadamente. Além disso, a conduta de trocar a medicação não é a primeira opção; a conduta correta é aumentar a dose.

Gabarito: letra B