Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2026
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
vu119865
Banca
VUNESP
Órgão
UNIFIPA
Ano
2026
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto - Especialidades: Medicina da Família e Comunidade/Medicina Intensiva/Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente do sexo masculino, 59 anos, deu entrada no pronto-socorro com dor precordial há cerca de uma hora. O ECG mostrou supradesnivelamento do segmento ST. Sua conduta foi administração de ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA). Ele teve uma excelente resposta com resolução do supradesnivelamento do segmento ST e da dor torácica. A enfermeira chama o médico responsável pelo caso para avaliar uma alteração no ritmo do paciente. O médico responsável observa um ritmo ventricular de complexo QRS largo, com frequência de 75 batimentos/min. A pressão arterial é de 110/75. O paciente continua se sentindo bem e não apresenta novos sintomas.Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
AAdministrar amiodarona 150 mg IV em 10 minutos.
BAdministrar flecainida 400 mg por via oral.
CAdministrar metoprolol 5 mg IV a cada 5 minutos × 3.
DMassagem do seio carotídeo.
EContinuar em observação.
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GabaritoE — Continuar em observação.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Taquicardia ventricular pós-trombólise: conduta em paciente estável
Gabarito: letra E. O paciente apresenta ritmo de QRS largo com frequência de 75 bpm, estável hemodinamicamente (PA 110/75) e assintomático após reperfusão bem-sucedida com r-tPA. Nesse cenário, a conduta correta é continuar em observação, pois se trata de um ritmo de escape ventricular (idioventricular) que é autolimitado e não requer tratamento específico, conforme as diretrizes de manejo do IAMCST.
O ritmo idioventricular acelerado (RIVA) é uma arritmia ventricular com frequência entre 50 e 110 bpm, frequentemente observada após reperfusão coronariana (trombólise ou angioplastia). Ele é considerado um marcador de reperfusão bem-sucedida e, na maioria dos casos, é transitório e hemodinamicamente benigno. A conduta é expectante: monitorização e observação, sem necessidade de antiarrítmicos ou cardioversão, desde que o paciente esteja estável e assintomático. A administração de antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína) ou betabloqueadores nesse contexto pode ser prejudicial, pois pode suprimir o ritmo de escape e precipitar assistolia, especialmente em um coração recentemente infartado e reperfundido.
A distinção crucial é entre o RIVA (benigno, pós-reperfusão) e a taquicardia ventricular (TV) sustentada (maligna, que requer tratamento). A TV sustentada geralmente tem frequência > 120 bpm, causa instabilidade hemodinâmica ou sintomas, e exige cardioversão ou antiarrítmicos. O RIVA, por outro lado, é uma arritmia de "escape" que ocorre quando o marca-passo ventricular assume o comando em frequência mais baixa, e não deve ser tratado agressivamente. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato vê "QRS largo" e pensa em TV, mas a frequência de 75 bpm e a estabilidade clínica apontam para RIVA.
A massagem do seio carotídeo (alternativa D) é uma manobra vagal indicada para taquicardias supraventriculares regulares (como taquicardia por reentrada nodal), e não tem papel no manejo de ritmos ventriculares. As demais alternativas (A, B, C) propõem fármacos que seriam indicados para taquicardias ventriculares sustentadas ou para controle de frequência, mas não para o RIVA. A flecainida (alternativa B) é um antiarrítmico classe IC, contraindicado em cardiopatia isquêmica pelo risco pró-arrítmico. O metoprolol (alternativa C) é um betabloqueador que, embora indicado após IAM, não deve ser usado agudamente em pacientes com risco de choque cardiogênico ou com ritmo de escape, pois pode suprimir o marca-passo ventricular.
Guarde a fronteira entre RIVA e TV sustentada: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A frequência cardíaca, a estabilidade hemodinâmica e o contexto pós-reperfusão são os critérios decisivos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A amiodarona 150 mg IV é indicada para taquicardia ventricular sustentada estável (frequência geralmente > 120 bpm) ou para arritmias ventriculares recorrentes. No RIVA, o uso de antiarrítmicos é desnecessário e potencialmente prejudicial, pois pode suprimir o ritmo de escape e causar assistolia. O paciente está assintomático e estável, portanto não há indicação de amiodarona.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A flecainida é um antiarrítmico classe IC, contraindicado em pacientes com cardiopatia isquêmica (como IAM recente) devido ao risco aumentado de pró-arrítmia e morte súbita (estudo CAST). Além disso, não há indicação de antiarrítmico para RIVA. A dose de 400 mg VO também não corresponde a um esquema de ataque usual.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O metoprolol IV é um betabloqueador que pode ser considerado no IAMCST, mas não deve ser administrado agudamente em pacientes com risco de choque cardiogênico (idade > 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC > 110 ou < 60 bpm) ou com ritmo de escape ventricular, pois pode suprimir o marca-passo ventricular e precipitar bradicardia/assistolia. O paciente tem 59 anos, PA 110/75 e FC 75 bpm, mas o contexto de RIVA contraindica o uso agressivo de betabloqueador IV.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A massagem do seio carotídeo é uma manobra vagal indicada para taquicardias supraventriculares regulares (ex.: taquicardia por reentrada nodal, flutter atrial). Não tem efeito sobre ritmos ventriculares como o RIVA e pode causar complicações (AVC, bradicardia extrema) em pacientes com doença carotídea. Não é a conduta para este caso.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O RIVA é uma arritmia benigna e autolimitada, frequentemente observada após reperfusão bem-sucedida. O paciente está estável (PA 110/75), assintomático e com frequência de 75 bpm (dentro da faixa do RIVA: 50-110 bpm). A conduta é observação e monitorização, sem intervenção farmacológica ou elétrica. A resolução espontânea é a regra, e o tratamento agressivo pode ser iatrogênico.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer você tratar o RIVA como uma taquicardia ventricular sustentada. A pegadinha está na frequência: TV sustentada geralmente tem FC > 120 bpm e causa instabilidade. Com 75 bpm, QRS largo e paciente estável pós-trombólise, o diagnóstico é RIVA — e a conduta é expectante. Não caia na armadilha de "QRS largo = amiodarona".
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver QRS largo, avalie primeiro: (1) frequência cardíaca, (2) estabilidade hemodinâmica, (3) contexto clínico (pós-reperfusão?). Se FC < 110 bpm, paciente estável e assintomático, pense em RIVA e observe. Se FC > 120 bpm e instável, trate como TV. Essa triagem resolve a maioria das questões de arritmia ventricular.