Residência Médica - Acesso Direto - Especialidades: Medicina da Família e Comunidade/Medicina Intensiva/Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Homem de 55 anos de idade realizou avaliação pré-operatória para tireoidectomia total. Nega dor precordial com atividade físico leve à moderada. Não consegue andar duas quadras planas sem parar. Exame físico: obesidade (IMC = 39). História patológica pregressa: dislipidemia e diabetes tipo 2.Assinale a alternativa que apresenta a avaliação cardíaca necessária antes da cirurgia desse paciente.
ATeste ergométrico.
BCateterismo.
CEcocardiograma.
DTeste de estresse não invasivo, farmacológico.
ENenhuma avaliação é necessária.
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GabaritoD — Teste de estresse não invasivo, farmacológico.
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Avaliação cardíaca pré-operatória em cirurgia não cardíaca
A questão aborda a necessidade de avaliação cardíaca antes de cirurgia não cardíaca (tireoidectomia total) em paciente com fatores de risco: idade > 45 anos, obesidade (IMC 39), dislipidemia, diabetes tipo 2 e limitação funcional (não consegue andar duas quadras planas sem parar). A banca testa o conhecimento das diretrizes de avaliação perioperatória, especialmente o uso de testes de estresse não invasivos.
O paciente apresenta incapacidade funcional (não consegue andar duas quadras) e múltiplos fatores de risco, o que o coloca em risco cardiovascular intermediário ou alto. Segundo as diretrizes (ACC/AHA e Sociedade Brasileira de Cardiologia), para pacientes com capacidade funcional reduzida (< 4 METs) e múltiplos fatores de risco, recomenda-se teste de estresse não invasivo antes de cirurgia de risco intermediário (tireoidectomia é considerada risco baixo a intermediário, mas a presença de comorbidades e limitação funcional justifica a investigação).
Alternativa A — ❌ Incorreta
Teste ergométrico (esteira) é um teste de estresse com exercício. Porém, o paciente não consegue andar duas quadras planas sem parar, ou seja, tem incapacidade para realizar exercício físico adequado. Nesses casos, o teste ergométrico é contraindicado ou inviável, pois o paciente não conseguirá atingir a frequência cardíaca alvo. O teste de estresse deve ser farmacológico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia) é um exame invasivo, indicado apenas quando há alta suspeita de doença coronariana obstrutiva grave ou quando os testes não invasivos são positivos. Não é o primeiro passo na avaliação pré-operatória de rotina. A diretriz recomenda iniciar com teste não invasivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Ecocardiograma em repouso avalia função ventricular e estruturas cardíacas, mas não avalia isquemia miocárdica sob estresse. Para detectar doença coronariana, é necessário ecocardiograma com estresse (farmacológico ou com exercício). O ecocardiograma em repouso isolado não é suficiente para estratificação de risco coronariano.
Alternativa D — ✅ Correta
Teste de estresse não invasivo farmacológico (ex.: ecocardiograma com dobutamina ou cintilografia miocárdica com dipiridamol/adenosina) é o exame indicado para pacientes com capacidade funcional reduzida (não conseguem se exercitar) e múltiplos fatores de risco. A diretriz da ACC/AHA para avaliação cardiovascular pré-operatória recomenda teste de estresse não invasivo para pacientes com risco elevado ou capacidade funcional < 4 METs, quando os resultados alterarem o manejo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O paciente apresenta múltiplos fatores de risco (idade > 45 anos, diabetes, dislipidemia, obesidade) e limitação funcional, o que justifica avaliação cardíaca adicional. A cirurgia de tireoidectomia é de risco baixo a intermediário, mas a presença de comorbidades e baixa capacidade funcional torna necessária a investigação.
PEGA ESSA DICA!
Lembre-se do algoritmo: 1) Urgência da cirurgia? 2) Síndrome coronariana aguda ativa? 3) Risco da cirurgia (baixo, intermediário, alto). 4) Capacidade funcional do paciente (≥ 4 METs? < 4 METs?). 5) Fatores de risco clínicos. Se o paciente tem capacidade funcional < 4 METs e ≥ 1 fator de risco clínico, e a cirurgia é de risco intermediário, o teste de estresse não invasivo está indicado. Teste ergométrico só se o paciente conseguir se exercitar.