Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2026

Pé diabético: celulite versus osteomielite

Gabarito: letra B. Em paciente diabético com eritema, rubor e calor no pé, sem trauma, com raio-x normal e bom estado geral, a conduta correta é solicitar hemograma, PCR e VHS e, se normais, liberar com robofoot sem carga e orientar ressonância magnética (RM) — pois o raio-x normal não exclui osteomielite, e a RM é o melhor exame para o diagnóstico. As demais alternativas erram ao tratar como osteomielite confirmada, indicar antibiótico sem critério ou subestimar a necessidade de investigação.

O quadro descrito é o clássico pé diabético, uma complicação do diabetes mellitus que envolve neuropatia, doença vascular periférica e suscetibilidade a infecções. O paciente apresenta sinais flogísticos (eritema, rubor, calor) sem porta de entrada aparente — o que é comum, pois pequenas lesões podem passar despercebidas pela neuropatia. A grande questão aqui é: isso é celulite (infecção de partes moles) ou osteomielite (infecção óssea)? O raio-x normal não resolve essa dúvida, pois na osteomielite as alterações radiográficas (osteopenia, erosão, sequestro) só aparecem após 10 a 14 dias do início da infecção, quando já houve perda de 30% a 50% da massa óssea. Por isso, um raio-x normal em um quadro com menos de 24 horas não exclui comprometimento ósseo.

A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para o diagnóstico de osteomielite, com alta sensibilidade e especificidade, pois detecta edema da medula óssea precocemente. A cintilografia óssea trifásica com tecnécio é uma alternativa, mas tem menor especificidade. A cintilografia com índio (leucócitos marcados) é mais específica, porém menos disponível e não é o primeiro exame a ser solicitado. Os marcadores inflamatórios (hemograma, PCR, VHS) ajudam a avaliar a atividade da infecção, mas não são diagnósticos — podem estar normais em infecções localizadas ou em imunossuprimidos, como diabéticos.

A conduta correta, portanto, é: solicitar os marcadores inflamatórios e, se estiverem normais, não iniciar antibiótico empírico (pois não há sinais sistêmicos de infecção e o paciente está em bom estado geral), mas também não liberar sem investigação — deve-se orientar a descarga do pé (robofoot sem carga) para aliviar a pressão sobre a região, e solicitar RM para afastar osteomielite. Essa abordagem é conservadora e segura, evitando tanto o tratamento desnecessário quanto a subestimação de um quadro que pode evoluir para complicações graves, como amputação.

A alternativa B é a única que combina todas essas medidas: avaliação laboratorial, descarga do membro e investigação por imagem de maior sensibilidade. As demais alternativas falham em pelo menos um desses pontos — seja por tratar como osteomielite confirmada sem confirmação, por indicar antibiótico sem critério, ou por liberar o paciente sem a devida investigação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que, se os marcadores estiverem normais, deve-se dar alta com antibióticos orais por 10 dias para "provável osteomielite". Primeiro, marcadores normais não confirmam nem excluem osteomielite — são inespecíficos. Segundo, osteomielite não se trata com apenas 10 dias de antibiótico oral; o tratamento padrão é prolongado (3 a 6 meses no pé diabético, conforme o contexto). Terceiro, a conduta de "alta com antibiótico" sem confirmação diagnóstica e sem descarga do membro é inadequada. A alternativa confunde o manejo de uma celulite simples com o de uma osteomielite, subtratando esta última.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. Solicitar hemograma, PCR e VHS avalia a resposta inflamatória sistêmica. Se normais, o paciente está em bom estado geral e sem sinais de sepse, então não há indicação de antibiótico empírico imediato. A orientação de robofoot sem carga (descarga do pé) é fundamental para aliviar a pressão sobre a região e permitir a cicatrização, prevenindo progressão da lesão. A ressonância magnética é o exame de escolha para diagnosticar osteomielite, pois o raio-x normal não a exclui. Essa combinação — avaliação laboratorial + descarga + RM — é a mais segura e completa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que se trata de "provável osteomielite" e solicitar cintilografia com índio para exclusão. O raio-x normal não permite afirmar osteomielite — o quadro pode ser apenas celulite. Além disso, a cintilografia com índio não é o primeiro exame a ser solicitado; a RM é superior em sensibilidade e especificidade, e é o exame de escolha. A cintilografia com índio é uma alternativa em casos selecionados, não a primeira linha. A alternativa também não menciona a descarga do membro, que é parte essencial do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao orientar "alta para investigação em UBS" sem nenhuma medida adicional. O paciente tem sinais flogísticos no pé, e a simples liberação para investigação ambulatorial sem descarga do membro, sem orientação de retorno e sem solicitação de exames de imagem adequados é insuficiente e arriscada. O pé diabético com sinais inflamatórios requer avaliação mais cuidadosa, incluindo a possibilidade de osteomielite, que não pode ser descartada com raio-x normal. A conduta deve incluir pelo menos a descarga do membro e a solicitação de RM.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que se trata de "provável celulite" e orientar alta com antibióticos orais. Embora a celulite seja uma possibilidade, o raio-x normal não exclui osteomielite, e a simples prescrição de antibiótico oral sem investigação adicional é inadequada. Além disso, não há menção à descarga do membro, que é essencial no manejo do pé diabético. A conduta correta envolve avaliação laboratorial, descarga e RM para afastar comprometimento ósseo antes de decidir o tratamento.

Gabarito: letra B