Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Dor Pélvica Crônica: Abordagem Multidisciplinar

Gabarito: letra C. Em mulher com dor pélvica crônica (DPC) de etiologia incerta, sem evidência de endometriose ativa, com exames de imagem normais e refratária ao tratamento hormonal e à fisioterapia, a abordagem mais adequada é o encaminhamento para manejo multidisciplinar com avaliação de dor neuropática. A DPC é uma síndrome complexa, frequentemente associada a sensibilização central, componentes psicossociais e causas não ginecológicas, o que exige uma abordagem ampla e integrada, conforme as diretrizes de manejo da dor crônica.

A dor pélvica crônica é definida como dor localizada no abdome inferior ou na pelve, contínua ou intermitente, com duração superior a 6 meses, não associada exclusivamente à gestação, ao ciclo menstrual ou à relação sexual. É uma condição multifatorial, com causas ginecológicas (endometriose, doença inflamatória pélvica), urológicas (cistite intersticial), gastrointestinais (síndrome do intestino irritável), musculoesqueléticas (mialgia do assoalho pélvico, dor miofascial) e neurológicas (neuralgia, dor neuropática). Em até 60% das mulheres com DPC, há comorbidades psicológicas, como depressão e ansiedade, e a prevalência de abuso físico ou sexual é maior nessa população.

O diagnóstico diferencial é desafiador, e a investigação deve ser centrada em anamnese detalhada e exame físico minucioso. Quando a avaliação inicial não identifica uma causa específica, o tratamento empírico direcionado pode ser instituído, como o uso de anticoncepcionais orais combinados ou progesterona contínua para supressão menstrual, especialmente se houver suspeita de endometriose. A fisioterapia pélvica é uma ferramenta valiosa, particularmente para disfunções do assoalho pélvico e dor miofascial. No entanto, quando a paciente não responde a essas medidas iniciais e os exames complementares são normais, a probabilidade de um componente de sensibilização central ou dor neuropática aumenta significativamente.

Nesse cenário, a conduta mais adequada não é repetir procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos, nem escalonar para opioides, mas sim encaminhar a paciente para uma equipe multidisciplinar, que possa avaliar e tratar a dor de forma abrangente. Essa equipe deve incluir especialistas em dor, fisioterapeutas, psicólogos ou psiquiatras, e eventualmente outros especialistas, como urologistas e gastroenterologistas. A avaliação de dor neuropática é crucial, pois medicamentos como antidepressivos tricíclicos, duloxetina, gabapentina e pregabalina podem ser eficazes na modulação da dor, mesmo na ausência de uma lesão nervosa identificável. O manejo multidisciplinar é a pedra angular do tratamento da dor crônica, pois aborda os aspectos biológicos, psicológicos e sociais da dor, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o sofrimento.

A alternativa C é a única que reflete essa abordagem integrada e baseada em evidências. As demais alternativas propõem intervenções inadequadas ou precipitadas, como histerectomia sem indicação clara, uso de opioides em dose regular (que não é recomendado para dor crônica não oncológica), repetição de laparoscopia sem novos achados, ou uso empírico de análogo de GnRH, que é uma terapia de segunda linha para endometriose e não deve ser iniciada sem diagnóstico confirmado, especialmente em uma paciente sem evidência de doença ativa.

Guarde o princípio central: na dor pélvica crônica refratária e sem etiologia definida, a abordagem é sindrômica e multidisciplinar, não cirúrgica nem medicamentosa isolada. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A histerectomia é uma cirurgia definitiva indicada em casos específicos, como doença grave, persistência de sintomas incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, ou quando há outras doenças pélvicas com indicação cirúrgica. No entanto, nesta paciente, sem evidência de endometriose ativa e com exames de imagem normais, a histerectomia não é a abordagem mais adequada, pois a DPC frequentemente não é curada por esse procedimento, especialmente quando há componentes de sensibilização central ou dor neuropática. A cirurgia deve ser reservada para casos com indicação clara, não como primeira linha em dor crônica de etiologia incerta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O uso de opioides em dose regular não é recomendado para dor pélvica crônica não oncológica. Os opioides têm eficácia limitada na dor crônica, alto potencial de dependência, tolerância e efeitos adversos significativos. As diretrizes de manejo da dor crônica recomendam o uso de analgésicos não opioides (paracetamol, AINEs) como primeira linha e, para modulação da dor, antidepressivos e anticonvulsivantes. Opioides devem ser evitados ou usados com extrema cautela, apenas em casos selecionados e por curto período, nunca como tratamento de primeira linha para DPC.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A abordagem mais adequada é o encaminhamento para manejo multidisciplinar com avaliação de dor neuropática. A DPC é uma síndrome complexa, frequentemente associada a sensibilização central, componentes psicossociais e causas não ginecológicas. Uma equipe multidisciplinar pode avaliar a paciente de forma abrangente, incluindo a avaliação de dor neuropática, e oferecer um plano de tratamento integrado, com fisioterapia, psicoterapia, medicamentos moduladores da dor e outras intervenções. Essa abordagem é baseada em evidências e melhora os desfechos em pacientes com dor crônica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir laparoscopia exploradora não é indicado nesta paciente, pois os exames de imagem são normais e não há evidência de endometriose ativa. A laparoscopia é um procedimento invasivo, com riscos anestésicos e cirúrgicos, e em 60 a 80% das mulheres submetidas a laparoscopia por DPC não são encontrados achados cirúrgicos. Repetir o procedimento sem uma nova indicação clínica ou achado de imagem não agrega valor diagnóstico e expõe a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar análogo de GnRH empírico por 6 meses não é a abordagem mais adequada. Os análogos de GnRH são utilizados no tratamento da endometriose, mas seu uso empírico, sem diagnóstico confirmado, não é recomendado, especialmente em uma paciente sem evidência de doença ativa. Além disso, essa terapia tem efeitos adversos significativos, como sintomas de hipoestrogenismo e perda de massa óssea, e não trata os possíveis componentes de sensibilização central ou dor neuropática. O tratamento empírico com análogo de GnRH deve ser reservado para casos com forte suspeita de endometriose e após falha de outras terapias, sempre com acompanhamento e considerando a relação risco-benefício.

Gabarito: letra C