Questão de Medicina — Mastologia — VUNESP 2026

Manejo de fogachos em sobrevivente de câncer de mama

Gabarito: letra C. Em paciente com história de câncer de mama, a terapia hormonal da menopausa (estrogênio, tibolona) é contraindicada, pois pode estimular recidiva; a conduta mais apropriada para controle de fogachos e insônia é o uso de antidepressivos ISRS ou ISNR, que reduzem os sintomas vasomotores sem efeito estrogênico. Essa é a recomendação de diretrizes de mastologia e ginecologia, como as da Sociedade Brasileira de Mastologia e do NAMS (North American Menopause Society).

Os fogachos (ondas de calor) são o sintoma vasomotor mais comum da transição menopausal e resultam da flutuação dos níveis de estrogênio, que afeta o centro termorregulador hipotalâmico. Em mulheres sem contraindicação, a terapia hormonal (TH) é a opção mais eficaz. Porém, em sobreviventes de câncer de mama, especialmente nos tumores hormônio-positivos (luminal), a exposição a estrogênio ou a agentes com atividade estrogênica (como a tibolona) é contraindicada, pois há risco de estimular o crescimento de células tumorais residuais e aumentar a recidiva. Por isso, recorre-se a alternativas não hormonais.

Os ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) e ISNR (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina) — como paroxetina, venlafaxina, escitalopram, desvenlafaxina — são eficazes na redução de fogachos, com melhora também do humor e do sono. A venlafaxina, por exemplo, é uma das mais estudadas para essa finalidade. Esses fármacos atuam modulando a via serotoninérgica central, que influencia a termorregulação, sem qualquer efeito estrogênico. São considerados tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores em mulheres com contraindicação à TH.

Outras opções não hormonais incluem a gabapentina e a clonidina, além de medidas comportamentais. Os fitoestrogênios (isoflavonas) são frequentemente procurados, mas sua eficácia é modesta e há preocupação teórica com efeitos estrogênicos em pacientes com câncer de mama; não são recomendados como primeira linha. A reintrodução do tamoxifeno em baixa dose não é uma estratégia para controle de fogachos — o tamoxifeno, na verdade, pode causar fogachos como efeito adverso.

A pegadinha desta questão é a tentação de escolher uma opção hormonal (A ou B) por serem as mais eficazes para fogachos na população geral. O candidato deve lembrar que história de câncer de mama é contraindicação absoluta à terapia hormonal sistêmica, e que a alternativa segura e eficaz é o uso de ISRS/ISNR. Essa distinção é clássica em provas de mastologia e ginecologia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia hormonal estrogênica transdérmica é contraindicada em paciente com história de câncer de mama, mesmo após 6 anos livre de doença, pois o estrogênio pode estimular recidiva de tumor hormônio-positivo. Embora seja a opção mais eficaz para fogachos em mulheres sem contraindicação, aqui ela não pode ser usada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tibolona é um esteroide sintético com atividade estrogênica, androgênica e progestogênica, e também é contraindicada em sobreviventes de câncer de mama, pelo mesmo risco de estimulação hormonal. Estudos mostram aumento de recidiva em usuárias com histórico da doença.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os antidepressivos ISRS ou ISNR (como venlafaxina, paroxetina, escitalopram) são a conduta mais apropriada: reduzem a frequência e a intensidade dos fogachos, melhoram a insônia e não apresentam atividade estrogênica, sendo seguros nesse contexto. São a primeira linha não hormonal para sintomas vasomotores em mulheres com contraindicação à TH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Reintroduzir tamoxifeno em baixa dose não é indicado para controle de fogachos. O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) usado no tratamento adjuvante, mas pode causar fogachos como efeito adverso; não há evidência de benefício para esse sintoma, e a paciente já completou a hormonioterapia adjuvante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os fitoestrogênios (isoflavonas) têm eficácia modesta e inconsistente para fogachos, e há preocupação teórica com possíveis efeitos estrogênicos em pacientes com câncer de mama. Não são recomendados como primeira linha nesse contexto, e algumas diretrizes os desaconselham em sobreviventes.

Gabarito: letra C — a conduta mais apropriada é utilizar antidepressivos ISRS ou ISNR para controle dos sintomas vasomotores e da insônia, evitando qualquer terapia com atividade estrogênica.