Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Sangramento uterino anormal: conduta farmacológica inicial

Gabarito: letra A. Em paciente hemodinamicamente estável, sem contraindicação a estrogênio e com sangramento uterino volumoso, a melhor conduta inicial é o anticoncepcional oral combinado em altas doses em esquema de "taper" (redução progressiva da dose), pois a combinação estroprogestogênica promove estabilização endometrial e controle rápido do sangramento. As demais opções são menos adequadas: levonorgestrel 1,5 mg dose única é usado para contracepção de emergência, não para tratamento de sangramento; DIU-LNG é opção de segunda linha ou para manutenção; ácido tranexâmico isolado é menos eficaz que a terapia hormonal; e aguardar 24 horas é conduta inadequada diante de sangramento volumoso.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal — duração, volume ou frequência. No caso apresentado, trata-se de sangramento agudo volumoso, com sinais vitais estáveis e Hb 10,1 g/dL, o que caracteriza um quadro de sangramento uterino disfuncional (SUS) ou anovulatório, já que o teste de gravidez é negativo e a US não mostra massa intracavitária significativa. A fisiopatologia envolve, na maioria dos casos, um estado de anovulação crônica com exposição prolongada ao estrogênio sem oposição de progesterona, levando a um endométrio proliferativo espesso e instável, que descama de forma irregular e volumosa.

O manejo do SUA agudo depende da estabilidade hemodinâmica e da presença de contraindicações. Para pacientes estáveis, a primeira linha de tratamento farmacológico é a terapia hormonal combinada — estrogênio + progesterona — geralmente na forma de anticoncepcionais orais combinados (AOC). O estrogênio promove crescimento endometrial rápido, estabilizando o endométrio sangrante, enquanto a progesterona converte o endométrio em fase secretora e, ao ser retirada, provoca sangramento de privação controlado. O esquema de "taper" (ex.: 35 µg de etinilestradiol, 1 comprimido a cada 6 horas por 24 horas, depois a cada 8 horas por 48 horas, depois a cada 12 horas) é o padrão para controle rápido do sangramento agudo, com redução progressiva da dose até a manutenção.

Quando há contraindicação ao estrogênio (ex.: história de trombose, enxaqueca com aura, tabagismo em maiores de 35 anos), as alternativas são progestagênios orais em altas doses ou DIU-LNG. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, reduz o sangramento em cerca de 58% e pode ser usado isoladamente ou como adjuvante, mas não é a primeira escolha isolada para sangramento agudo volumoso, pois não trata a causa hormonal subjacente. A conduta expectante (aguardar 24 horas) é inadequada, pois o sangramento volumoso pode levar a anemia significativa e instabilidade hemodinâmica, mesmo que a paciente esteja estável no momento.

A distinção crucial é entre o tratamento do sangramento agudo (que exige intervenção rápida com AOC em altas doses) e o tratamento de manutenção (que pode ser feito com DIU-LNG, progestagênios ou AOC em dose contínua). A banca explora exatamente essa confusão: o DIU-LNG é excelente para tratamento de longo prazo e redução do sangramento em 95%, mas não é a conduta inicial ideal no pronto-socorro para sangramento agudo volumoso, pois sua ação é gradual (leva semanas para efeito pleno). Da mesma forma, o levonorgestrel 1,5 mg é uma dose de contracepção de emergência, não uma dose terapêutica para sangramento.

Guarde o critério decisivo: paciente estável + sem contraindicação a estrogênio + sangramento agudo volumoso → AOC em altas doses com esquema de taper. É exatamente essa combinação de fatores que a alternativa A espelha e que as demais ignoram.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o esquema de "taper" com anticoncepcional oral combinado (35 µg de etinilestradiol, 1 cp 6/6h por 24h, depois 8/8h por 48h, depois 12/12h). Esse é o tratamento de primeira linha para sangramento uterino agudo em paciente hemodinamicamente estável, sem contraindicação a estrogênio. O estrogênio estabiliza o endométrio sangrante, e a redução progressiva da dose (taper) permite controle do sangramento sem escape. A combinação estroprogestogênica é a abordagem recomendada para o controle do sangramento disfuncional agudo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Levonorgestrel 1,5 mg em dose única é o esquema de contracepção de emergência (pílula do dia seguinte), não uma dose terapêutica para sangramento uterino agudo. Embora seja uma progestina, a dose única não é suficiente para estabilizar o endométrio e controlar sangramento volumoso. Para tratamento de sangramento, progestagênios orais são usados em altas doses e de forma contínua (ex.: 15 mg/dia do 5º ao 26º dia), não em dose única.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O DIU-LNG é uma excelente opção para tratamento de manutenção e redução do sangramento em longo prazo (redução de 95%), mas não é a conduta inicial ideal no pronto-socorro para sangramento agudo volumoso. Sua ação é gradual, levando semanas para atingir efeito pleno, e a inserção imediata em PS pode ser tecnicamente difícil e não oferece controle rápido do sangramento. É uma alternativa de segunda linha, especialmente quando há contraindicação a estrogênio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz o sangramento em cerca de 58% e pode ser usado isoladamente ou como adjuvante. No entanto, para sangramento agudo volumoso, a terapia hormonal combinada é mais eficaz e trata a causa hormonal subjacente. O ácido tranexâmico isolado, sem hormônios, não é a melhor conduta inicial, pois não estabiliza o endométrio e pode ser insuficiente para controlar sangramento volumoso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar 24 horas e observar é conduta inadequada diante de sangramento uterino volumoso, mesmo em paciente hemodinamicamente estável. O sangramento volumoso pode levar a anemia significativa e deterioração clínica rápida. A conduta expectante não é recomendada quando há sangramento ativo volumoso; a intervenção farmacológica deve ser iniciada prontamente para controlar o sangramento e prevenir complicações.

Gabarito: letra A