Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2026

Microcalcificações BI-RADS 4: conduta diagnóstica

Gabarito: letra D. Microcalcificações pleomórficas agrupadas classificadas como BI-RADS 4 (anomalias suspeitas) em paciente assintomática exigem biópsia percutânea estereotáxica com agulha grossa (core) guiada por mamografia, pois a conduta para esta categoria é "biópsia deve ser considerada" — e, tratando-se de microcalcificações sem nódulo associado, a estereotaxia é a técnica de escolha para localizar e amostrar a lesão. A classificação BI-RADS 4 abrange suspeita de malignidade que não pode ser ignorada, e a biópsia é o padrão-ouro para esclarecimento diagnóstico.

O sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é a linguagem padronizada que traduz os achados mamográficos em categorias de risco e, principalmente, em condutas. A categoria 4 é subdividida em 4A (baixa suspeita), 4B (suspeita intermediária) e 4C (alta suspeita), mas todas compartilham o mesmo princípio: a probabilidade de malignidade é suficientemente alta para não se justificar apenas vigilância, sendo necessária a confirmação histológica. No caso apresentado, o achado é um grupo de microcalcificações pleomórficas — um padrão clássico de suspeita, frequentemente associado a carcinoma ductal in situ (CDIS) — e o exame físico é normal, ou seja, a lesão é não palpável. Para lesões não palpáveis, a biópsia não pode ser feita sob visão direta; é preciso guiar a agulha por imagem. Quando a alteração é visível apenas na mamografia (como microcalcificações), a biópsia estereotáxica é a técnica indicada, pois utiliza coordenadas mamográficas para posicionar a agulha com precisão. A biópsia por agulha grossa (core biopsy) é preferível à punção aspirativa por agulha fina (PAAF) nesse contexto, pois obtém fragmentos de tecido que permitem avaliar arquitetura e invasão, sendo o método minimamente invasivo de escolha.

A conduta para cada categoria BI-RADS segue uma lógica progressiva: categorias 1 e 2 indicam rastreamento normal; categoria 3 (provavelmente benigna) sugere revisão em 6 meses; categoria 4 exige biópsia; categoria 5 (alta suspeita) também exige esclarecimento definitivo, geralmente biópsia; e categoria 6 já tem diagnóstico de câncer. A pegadinha central desta questão é que o candidato pode confundir a conduta do BI-RADS 4 com a do BI-RADS 3 (revisão em 6 meses) ou subestimar a necessidade de biópsia por se tratar de paciente assintomática. No entanto, a assintomatologia é irrelevante: o que define a conduta é a classificação do achado de imagem, não a presença de sintomas. Além disso, a escolha da técnica de biópsia depende da visibilidade da lesão: se é palpável, pode-se biopsiar sob visão direta; se visível apenas à mamografia, usa-se estereotaxia; se visível à ultrassonografia, usa-se guia ultrassonográfico. Como as microcalcificações pleomórficas são tipicamente sem expressão à ultrassonografia, a estereotaxia é a técnica correta.

A distinção que importa aqui é entre biópsia percutânea (minimamente invasiva, ambulatorial, com agulha grossa) e biópsia cirúrgica aberta (procedimento cirúrgico, com incisão, geralmente com marcação prévia da lesão). A biópsia percutânea é o primeiro passo na investigação de lesões BI-RADS 4, pois é menos invasiva, tem menor custo e morbidade, e permite planejar o tratamento definitivo com base no resultado anatomopatológico. A biópsia cirúrgica aberta fica reservada para casos em que a biópsia percutânea não é tecnicamente possível, é inconclusiva, ou quando há discordância entre o resultado e a imagem. A ressonância magnética, por sua vez, é um método de imagem complementar, não um substituto da biópsia: ela pode ajudar a avaliar extensão da doença ou lesões adicionais, mas não fornece diagnóstico histológico e, portanto, não pode substituir a confirmação tecidual. A ultrassonografia, embora útil para caracterizar nódulos, tem baixa sensibilidade para microcalcificações isoladas e não é adequada como única avaliação de um BI-RADS 4 mamográfico.

Guarde a fronteira entre "vigilância" (BI-RADS 3) e "biópsia" (BI-RADS 4 e 5): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A categoria 4, por definição, já ultrapassou o limiar de suspeita que permite apenas observação — a conduta é sempre a confirmação histológica, e a técnica é escolhida pela forma de apresentação da lesão na imagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir mamografia em 6 meses é a conduta indicada para BI-RADS 3 (achados provavelmente benignos), não para BI-RADS 4. A categoria 4 representa "anomalias suspeitas" com probabilidade de malignidade que justifica biópsia imediata; postergar a investigação por 6 meses seria negligente e contraria a lógica do sistema BI-RADS, que associa a categoria à conduta. A paciente assintomática não muda essa indicação — o que decide é a classificação do achado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia é um método complementar útil para caracterizar nódulos e cistos, mas tem baixa sensibilidade para microcalcificações isoladas, que são o achado desta paciente. Além disso, mesmo que a US fosse normal, isso não afastaria a suspeita levantada pela mamografia: a conduta para BI-RADS 4 é biópsia, não alta. A US não substitui a confirmação histológica e não é o próximo passo adequado para microcalcificações pleomórficas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética das mamas é um exame de imagem de alta sensibilidade, mas não fornece diagnóstico histológico. Ela pode ser útil para avaliar extensão da doença, lesões adicionais ou resposta ao tratamento neoadjuvante, mas não substitui a biópsia. A conduta para BI-RADS 4 exige confirmação tecidual; a RM, isoladamente, não esclarece a natureza da lesão e não é indicada como substituta da biópsia neste contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia percutânea estereotáxica com agulha grossa (core) guiada por mamografia é o procedimento de escolha para microcalcificações BI-RADS 4 não palpáveis. A estereotaxia utiliza coordenadas mamográficas para localizar com precisão as microcalcificações, que são visíveis apenas na mamografia, e a agulha grossa obtém fragmentos de tecido suficientes para diagnóstico histológico definitivo, incluindo a avaliação de invasão. É um procedimento minimamente invasivo, ambulatorial, com baixa morbidade, e representa o padrão-ouro na investigação de lesões mamográficas suspeitas não palpáveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia cirúrgica aberta imediata sem marcação é um procedimento invasivo e desnecessário como primeira abordagem. Para lesões não palpáveis, como microcalcificações, a biópsia cirúrgica exigiria marcação prévia da lesão (fio metálico ou semente radioativa) para guiar o cirurgião, o que a alternativa exclui. Além disso, a biópsia percutânea é preferível por ser menos invasiva, mais barata e permitir planejamento do tratamento definitivo. A biópsia cirúrgica fica reservada para casos em que a percutânea é inviável ou inconclusiva.

Gabarito: letra D