Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Terapia Hormonal na Menopausa: Escolha da Via e Esquema

Gabarito: letra D. Para uma mulher histerectomizada com sintomas vasomotores intensos, a melhor opção é o estrogênio transdérmico isolado, pois a ausência de útero elimina a necessidade de progestagênio (que não traz vantagens nesse contexto) e a via transdérmica evita o metabolismo hepático de primeira passagem, associado a menor risco de eventos tromboembólicos e melhor perfil pressórico. A história familiar de câncer de mama em tia materna aos 72 anos não contraindica a terapia hormonal, pois não configura alto risco hereditário (faltam critérios como parente de 1º grau jovem ou múltiplos casos).

A terapia hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a graves na pós-menopausa. A decisão sobre o esquema depende de dois fatores-chave: a presença ou não do útero e o perfil de risco individual. Na mulher histerectomizada, o uso de progestagênio não é necessário, pois o risco de hiperplasia endometrial — que justifica a associação — não existe. O estrogênio isolado, portanto, é a escolha racional, e a via transdérmica oferece vantagens adicionais por não sofrer metabolismo hepático de primeira passagem, reduzindo a produção de fatores de coagulação e a pressão arterial, em comparação com a via oral.

A história familiar de câncer de mama em tia materna (parente de 2º grau) aos 72 anos não é, isoladamente, um fator de alto risco que contraindique a TH. Os critérios para considerar risco aumentado incluem múltiplos casos na mesma família, parentes de 1º grau com diagnóstico precoce (< 50 anos) ou tumores bilaterais. Neste caso, a mamografia recente normal e a ausência de outros fatores de risco tornam a TH uma opção segura, desde que usada na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário.

A escolha entre as vias oral e transdérmica é um ponto central. O estrogênio oral passa pelo fígado, aumentando a produção de proteínas de coagulação e o risco de trombose venosa, além de elevar a pressão arterial em algumas mulheres. O estrogênio transdérmico, por sua vez, é absorvido diretamente na circulação sistêmica, evitando esses efeitos, o que o torna preferível em mulheres com fatores de risco cardiovascular, hipertensão ou obesidade. Embora a paciente em questão não tenha comorbidades descritas, a via transdérmica é considerada a opção mais segura e é a recomendação atual para a maioria das mulheres.

A tibolona, embora seja uma opção para sintomas vasomotores, tem perfil de risco mamário semelhante ao da TH combinada e não é a primeira escolha quando se busca minimizar riscos. A alternativa de evitar a TH por antecedente familiar é incorreta, pois a paciente tem indicação clara (sintomas intensos) e o risco familiar não é elevado. A combinação estrogênio + progestagênio é desnecessária na histerectomizada, e o estrogênio oral isolado, embora correto na ausência de útero, não é a melhor opção devido ao perfil de risco da via oral.

Guarde a distinção central: histerectomizada → estrogênio isolado; útero presente → estrogênio + progestagênio. E, entre as vias, a transdérmica é preferível por segurança cardiovascular. É exatamente essa combinação de critérios que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O estrogênio oral isolado é uma opção válida para histerectomizadas, mas a via oral está associada a maior risco de eventos tromboembólicos e piora do perfil pressórico, devido ao metabolismo hepático de primeira passagem. A via transdérmica é preferível por oferecer o mesmo benefício com menor risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de estrogênio + progestagênio é indicada apenas para mulheres com útero, para prevenir hiperplasia endometrial. Na histerectomizada, o progestagênio não traz benefícios e pode aumentar o risco de câncer de mama, tornando essa opção inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tibolona é uma alternativa para sintomas vasomotores, mas não é a primeira escolha. Seu perfil de risco mamário é semelhante ao da TH combinada, e a via transdérmica com estrogênio isolado oferece um perfil de segurança mais favorável para esta paciente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O estrogênio transdérmico isolado é a melhor opção porque: (1) a paciente é histerectomizada, dispensando o progestagênio; (2) a via transdérmica evita o metabolismo hepático, reduzindo riscos cardiovasculares e tromboembólicos; (3) a história familiar não contraindica a TH. É o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores com o menor perfil de risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Evitar a TH por antecedente familiar seria uma conduta inadequada. A história de tia materna aos 72 anos não configura alto risco hereditário, e a paciente tem indicação clara de tratamento para sintomas vasomotores intensos. A TH pode ser usada com segurança, respeitando-se a menor dose eficaz e o menor tempo de uso.

Gabarito: letra D