Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Endometriose profunda refratária ao tratamento clínico

Gabarito: letra C. Paciente com endometriose profunda (acometimento retovaginal), dor pélvica intensa e dispareunia profunda, refratária ao contraceptivo combinado e ao análogo de GnRH, sem desejo reprodutivo — a melhor conduta é a abordagem cirúrgica laparoscópica. O tratamento clínico hormonal já foi tentado e falhou; a cirurgia é a opção indicada para doença profunda sintomática refratária, especialmente quando há comprometimento de estruturas como o septo retovaginal.

A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e/ou estroma) ectópico, fora da cavidade uterina. Pode acometer até 10% das mulheres em idade fértil, e seu sintoma mais comum é a dor — presente em cerca de 80% das pacientes —, manifestando-se como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica. A doença é classificada em superficial, ovariana (endometrioma) e profunda, sendo esta última definida pela infiltração de tecido endometriótico a mais de 5 mm abaixo da superfície peritoneal. O acometimento retovaginal é uma forma grave de endometriose profunda, frequentemente associada a dor intensa e refratariedade ao tratamento clínico.

O tratamento da endometriose pode ser clínico (hormonal) ou cirúrgico. O tratamento hormonal — contraceptivos combinados, progestágenos, danazol e análogos do GnRH — é eficaz no controle da dor, mas atua de forma supressiva, não curativa. A falha terapêutica, definida pela persistência ou recidiva dos sintomas após tratamento clínico adequado, é indicação formal de abordagem cirúrgica. No caso apresentado, a paciente já utilizou contraceptivo combinado e análogo de GnRH, sem melhora — configurando doença refratária. Além disso, a endometriose profunda com acometimento retovaginal tem maior chance de resposta insatisfatória ao tratamento clínico isolado, sendo a cirurgia laparoscópica a conduta de escolha, com o objetivo de ressecar todos os focos endometrióticos e aliviar a dor.

A cirurgia laparoscópica é o padrão-ouro para o tratamento da endometriose profunda sintomática, especialmente quando há falha do tratamento clínico. Permite a ressecção completa dos implantes, com menor morbidade quando comparada à laparotomia. Em casos de acometimento retovaginal, a cirurgia pode envolver a ressecção do nódulo, com possível necessidade de abordagem multidisciplinar (ginecologista, coloproctologista e urologista), dependendo da extensão da doença. A decisão cirúrgica é ainda mais clara em paciente sem desejo reprodutivo, pois não há preocupação com a preservação da fertilidade, e a cirurgia radical pode ser realizada com segurança.

A pegadinha desta questão está em considerar que, diante da falha de um tratamento hormonal, bastaria trocar por outra opção clínica. No entanto, a falha de duas linhas de tratamento hormonal (ACO e análogo de GnRH) em doença profunda é indicação de cirurgia, e não de nova tentativa clínica. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina o fluxo de tratamento da endometriose pode achar que basta "tentar mais um hormônio", quando a conduta correta é o encaminhamento cirúrgico.

Guarde o critério decisivo: falha do tratamento clínico + endometriose profunda sintomática = cirurgia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Substituir por progestagênio oral isolado. Os progestágenos são eficazes no tratamento da dor relacionada à endometriose, com melhora de até 80% nos escores de dor, e podem ser usados como tratamento inicial. No entanto, a paciente já falhou ao contraceptivo combinado e ao análogo de GnRH — duas linhas de tratamento hormonal. A falha de um tratamento hormonal não indica simplesmente a troca por outro da mesma classe, especialmente em doença profunda. A conduta correta é a cirurgia, não uma nova tentativa clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar danazol oral. O danazol é uma opção terapêutica para endometriose, com efetividade em torno de 90% no alívio da dor relacionada à doença, podendo ser considerado em pacientes com dor leve a moderada. Porém, apresenta efeitos androgênicos, alguns irreversíveis, além de alterações lipídicas e dano hepático. No caso, a paciente tem doença profunda e já é refratária a duas linhas de tratamento hormonal — o danazol não é a melhor opção, e a cirurgia é a conduta indicada. Além disso, o perfil de efeitos adversos do danazol o torna uma opção menos atraente, especialmente quando há alternativa cirúrgica definitiva.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Encaminhar para abordagem cirúrgica laparoscópica. A paciente tem endometriose profunda com acometimento retovaginal, dor intensa e refratariedade ao tratamento clínico (contraceptivo combinado e análogo de GnRH). A cirurgia laparoscópica é a conduta de escolha para endometriose profunda sintomática refratária ao tratamento clínico, permitindo a ressecção dos focos e o alívio da dor. A ausência de desejo reprodutivo reforça a indicação cirúrgica, pois não há necessidade de preservação da fertilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar terapia com tibolona. A tibolona é um esteroide sintético com atividade estrogênica, progestogênica e androgênica, utilizado na terapia hormonal da menopausa. Não é indicada para o tratamento da endometriose — pelo contrário, seu efeito estrogênico pode estimular o tecido endometriótico e piorar a dor. A alternativa é completamente inadequada para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar apenas analgesia crônica com opioides. A analgesia com opioides pode ser utilizada como adjuvante no manejo da dor, mas não trata a causa — a endometriose profunda. Em paciente com doença refratária ao tratamento clínico e com indicação cirúrgica, a analgesia isolada é conduta inadequada, pois não resolve o problema de base e expõe a paciente aos riscos de dependência e efeitos adversos dos opioides. A cirurgia é a conduta correta.

Gabarito: letra C