Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Hiperplasia endometrial complexa com atipia: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. A hiperplasia endometrial complexa com atipia é uma lesão precursora do câncer de endométrio, com risco de progressão significativo (cerca de 29% em estudos clássicos). Em paciente de 49 anos, obesa, que não deseja gestação futura, a conduta mais adequada é a histerectomia total com anexectomia bilateral, pois a atipia confere alto risco de malignidade e a paciente já completou sua vida reprodutiva. As demais alternativas propõem tratamento clínico conservador, que não é recomendado nesse cenário.

A hiperplasia endometrial é um crescimento excessivo das glândulas endometriais em relação ao estroma, classificada pela OMS em hiperplasia sem atipia e hiperplasia com atipia (atípica). A presença de atipia citológica é o fator determinante do risco de evolução para adenocarcinoma de endométrio: enquanto a hiperplasia sem atipia tem risco de progressão de cerca de 1-3% em 20 anos, a hiperplasia atípica apresenta risco de aproximadamente 29% no mesmo período. Por isso, a conduta muda radicalmente: hiperplasia sem atipia é tratada clinicamente com progestagênios (orais, injetáveis ou DIU hormonal), enquanto a hiperplasia com atipia, em mulheres que não desejam mais engravidar, é tratada cirurgicamente com histerectomia.

A paciente do caso tem 49 anos, está na perimenopausa, é obesa (fator de risco adicional para câncer de endométrio) e não deseja gestação futura. Esses três elementos convergem para a indicação cirúrgica. A histerectomia total remove o útero inteiro, eliminando a lesão e o risco de progressão; a anexectomia bilateral (remoção de ovários e tubas) é realizada porque, nessa faixa etária, os ovários já estão próximos da falência funcional e a remoção reduz o risco de neoplasias ovarianas e de recidiva hormonal. A cirurgia pode ser feita por via abdominal, vaginal ou laparoscópica, dependendo das condições da paciente e da experiência do cirurgião.

O tratamento clínico com progestagênios (alternativas A, B e E) é reservado para hiperplasia sem atipia ou para mulheres com atipia que desejam preservar a fertilidade, com seguimento rigoroso e rebiópsia em 3-6 meses. No caso, a paciente não deseja gestação, então não há justificativa para adiar a cirurgia. A alternativa D (repetir biópsia em 3 meses antes de qualquer conduta) também é inadequada, pois a biópsia já confirmou o diagnóstico de lesão de alto risco; repetir a biópsia sem tratar apenas atrasa a conduta definitiva e expõe a paciente ao risco de progressão para câncer.

A distinção central que decide esta questão é: hiperplasia com atipia em mulher que não deseja gestação = histerectomia. O tratamento clínico só é aceitável quando há desejo de preservar a fertilidade ou quando a paciente tem contraindicação cirúrgica grave. A obesidade, embora aumente o risco cirúrgico, não contraindica a histerectomia — pelo contrário, é um fator de risco para câncer de endométrio que reforça a indicação de tratamento definitivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Acompanhar com progestagênio oral contínuo e repetir biópsia em 6 meses é conduta para hiperplasia sem atipia ou para mulheres com atipia que desejam preservar a fertilidade. A paciente não deseja gestação, e a presença de atipia confere alto risco de progressão para câncer (cerca de 29% em 20 anos). Adiar a cirurgia com tratamento clínico expõe a paciente a risco desnecessário de malignidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar anticoncepcional combinado é uma opção para controle de sangramento em hiperplasia sem atipia, mas não é tratamento adequado para hiperplasia atípica. O anticoncepcional combinado contém estrogênio, que pode estimular o endométrio, e não é a terapia de escolha para lesões com atipia. A conduta correta é cirúrgica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histerectomia total com anexectomia bilateral é a conduta de escolha para hiperplasia endometrial complexa com atipia em mulher que não deseja gestação futura. A cirurgia remove a lesão e elimina o risco de progressão para adenocarcinoma de endométrio. A anexectomia bilateral é realizada por segurança oncológica, especialmente em paciente perimenopáusica obesa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir a biópsia em 3 meses antes de qualquer conduta é um erro de conduta. O diagnóstico de hiperplasia atípica já foi estabelecido pela biópsia endometrial; repetir a biópsia sem tratar apenas atrasa a terapêutica definitiva e permite a progressão da lesão. A conduta deve ser imediata, com histerectomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Inserir DIU hormonal (SIU-LNG) e manter seguimento anual é tratamento para hiperplasia sem atipia ou para mulheres com atipia que desejam preservar a fertilidade. A paciente não deseja gestação, e a atipia confere alto risco de malignidade. O DIU hormonal não é tratamento definitivo para hiperplasia atípica em mulher que não deseja mais engravidar.

Gabarito: letra C — histerectomia total com anexectomia bilateral é a conduta correta para hiperplasia endometrial complexa com atipia em paciente que não deseja gestação futura.