Residência Médica - Fellow Nível 4 - Especialidade: Endoscopia Ginecológica
Mulher de 38 anos apresenta descarga papilar unilateral, espontânea, de cor serossanguinolenta. Não palpa nódulos. Relizou mamografia e ultrassonografia BIRADS-2.Em relação à conduta inicial mais apropriada, assinale a alternativa correta.
AReassegurar a paciente e observar.
BSolicitar mamografia e ultrassonografia das mamas.
CSolicitar dosagem de prolactina e TSH.
DPrescrever antibiótico e reavaliar em 7 dias.
ESolicitar ressonância magnética das mamas.
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GabaritoE — Solicitar ressonância magnética das mamas.
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Descarga papilar unilateral: conduta inicial
Gabarito: letra E. Em mulher de 38 anos com descarga papilar espontânea, unilateral e serossanguinolenta, mesmo com mamografia e ultrassonografia BI-RADS 2, a conduta inicial mais apropriada é solicitar ressonância magnética das mamas, pois a descarga sanguinolenta ou serossanguinolenta espontânea e unilateral é um sinal de alerta para carcinoma, e a ressonância magnética é o método mais sensível para detectar lesões ocultas não visíveis na mamografia e na ultrassonografia. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de investigação de secreção mamilar, que recomendam exames de imagem adicionais quando há suspeita de malignidade.
A descarga papilar é um sintoma mamário que pode ter diversas causas, desde benignas (como ectasia ductal, papiloma intraductal) até malignas (carcinoma ductal in situ ou invasivo). A característica que mais preocupa é a descarga espontânea, unilateral, de um único ducto, com coloração serosa, sanguinolenta ou serossanguinolenta, especialmente em mulheres acima de 30-40 anos. Nesse cenário, a probabilidade de uma lesão maligna ou pré-maligna (como papiloma com atipia) é significativa, e a investigação não pode parar em exames de imagem que não mostram alterações.
A mamografia e a ultrassonografia são os exames iniciais, mas têm limitações: a mamografia pode ser negativa em até 20% dos casos de câncer, e a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para lesões intraductais pequenas. A ressonância magnética das mamas é o exame com maior sensibilidade para detectar carcinomas ocultos, especialmente em mamas densas, e é particularmente útil na investigação de descarga papilar suspeita quando os outros exames são normais ou inconclusivos. Ela permite visualizar os ductos mamários e identificar lesões que justificam a secreção, orientando a necessidade de ductoscopia ou biópsia dirigida.
A conduta de "reassegurar e observar" (alternativa A) seria adequada apenas para descargas benignas, como as leitosas bilaterais ou as que ocorrem em mulheres jovens sem outros sinais de alarme. No caso descrito, a presença de sangue na secreção é um critério de alerta que exige investigação adicional. A alternativa B (solicitar mamografia e ultrassonografia) já foi realizada e mostrou-se normal (BI-RADS 2), portanto não é a conduta inicial apropriada neste momento. A dosagem de prolactina e TSH (alternativa C) é indicada para investigar galactorreia (secreção leitosa bilateral), não para descarga serossanguinolenta unilateral. O antibiótico (alternativa D) seria indicado para mastite ou abscesso, condições que cursam com sinais inflamatórios, ausentes no caso.
A pegadinha desta questão está em considerar que, por a paciente ter exames de imagem normais (BI-RADS 2), a conduta seria apenas observacional. No entanto, a descarga papilar espontânea e sanguinolenta é um sinal de alarme que, mesmo com mamografia e ultrassonografia normais, exige investigação mais aprofundada com ressonância magnética, pois a sensibilidade da RM é superior para detectar lesões ocultas, como papilomas ou carcinomas intraductais.
1Mamografia + USG iniciais
2Sem alterações (BI-RADS 2)
3RM de mamas (maior sensibilidade)
4Ductoscopia/biópsia dirigida
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Reassegurar a paciente e observar seria adequado apenas para descargas benignas, como as leitosas bilaterais ou as que ocorrem em mulheres jovens sem outros sinais de alarme. No caso, a descarga é espontânea, unilateral e serossanguinolenta, o que configura um sinal de alerta para malignidade. A conduta de observação pura não é apropriada, pois ignora o risco de carcinoma oculto não detectado pela mamografia e ultrassonografia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A paciente já realizou mamografia e ultrassonografia, que foram classificadas como BI-RADS 2 (benignas). Solicitar novamente esses exames não agrega informação diagnóstica, pois eles já foram realizados e não mostraram alterações. A conduta correta é avançar para um método de imagem mais sensível, como a ressonância magnética, para investigar a causa da descarga papilar suspeita.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dosagem de prolactina e TSH é indicada para investigar galactorreia, que se caracteriza por secreção leitosa, geralmente bilateral e multiductal. No caso, a descarga é serossanguinolenta, unilateral e espontânea, o que não sugere causa hormonal. A investigação hormonal não é a conduta inicial apropriada para este quadro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Prescrever antibiótico seria indicado para mastite ou abscesso mamário, condições que cursam com sinais inflamatórios como dor, rubor, calor e febre. A paciente não apresenta esses sinais, apenas descarga papilar. O uso de antibiótico sem indicação é inadequado e não investiga a causa da secreção.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressonância magnética das mamas é o exame com maior sensibilidade para detectar lesões ocultas, como papilomas intraductais ou carcinomas, que podem não ser visíveis na mamografia e na ultrassonografia. Em casos de descarga papilar espontânea, unilateral e sanguinolenta ou serossanguinolenta, mesmo com exames de imagem normais, a RM é a conduta inicial mais apropriada para investigar a causa e orientar a necessidade de procedimentos adicionais, como ductoscopia ou biópsia.