Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Terapia Hormonal na Menopausa: Climatério e Menopausa

Gabarito: letra A. Para uma mulher de 52 anos, com 1 ano de amenorreia (pós-menopausa recente), fogachos intensos, sem comorbidades e com útero presente, a conduta inicial é a terapia hormonal (TH) combinada estroprogestagênica, considerando a via transdérmica de estradiol. A TH é a primeira linha de tratamento para sintomas vasomotores moderados a graves em mulheres com menos de 60 anos ou com menos de 10 anos de menopausa, e a associação com progestagênio é obrigatória na presença de útero para proteção endometrial. A preferência pela via transdérmica se deve à ausência de metabolismo de primeira passagem hepática, o que reduz riscos de eventos tromboembólicos e de alterações metabólicas.

A menopausa é definida retrospectivamente após 12 meses de amenorreia, e o climatério é o período de transição que a antecede. Os fogachos (sintomas vasomotores) são a queixa mais comum e, quando moderados a graves, impactam significativamente a qualidade de vida. A terapia hormonal é o tratamento mais eficaz, com redução relativa de risco de 54% e NNT de 5, superando as alternativas não hormonais. A decisão de iniciar a TH deve considerar a chamada "janela de oportunidade": mulheres com menos de 60 anos ou com menos de 10 anos desde a menopausa, sem contraindicações, são as melhores candidatas, pois os benefícios superam os riscos. No caso apresentado, a paciente se encaixa perfeitamente nesse perfil: 52 anos, 1 ano de amenorreia, sem comorbidades, IMC normal e mamografia recente normal.

A principal distinção a ser feita é entre a TH combinada e a TH isolada com estrogênio. A regra é clara: mulheres com útero presente devem receber estrogênio associado a progestagênio, pois o estrogênio isolado estimula a proliferação endometrial, aumentando o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. O progestagênio protege o endométrio ao antagonizar esse efeito proliferativo. A via de administração também é relevante: a via oral expõe o fígado a altas concentrações hormonais (metabolismo de primeira passagem), aumentando a síntese de fatores de coagulação e de renina, o que pode ser prejudicial. A via transdérmica, por evitar esse efeito, é preferível, especialmente em mulheres com hipertensão arterial ou história familiar de tromboembolismo. Embora a paciente não tenha essas condições, a via transdérmica é uma consideração válida e segura.

A alternativa de usar apenas estrogênio oral (B) é incorreta justamente pela presença do útero. A alternativa de iniciar gabapentina ou ISRS como primeira linha (C) contraria a diretriz de que a TH é o tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores moderados a graves; essas medicações são opções para mulheres que não podem ou não desejam usar hormônios. A alternativa de evitar TH por risco cardiovascular em qualquer mulher >50 anos (D) é uma generalização incorreta, pois a TH não é contraindicada apenas pela idade, mas sim pela presença de contraindicações específicas, como doença cardiovascular estabelecida, câncer de mama ou endometrio, sangramento vaginal não investigado, entre outras. A alternativa de usar tibolona de rotina (E) também é incorreta, pois a tibolona é uma opção, mas não a primeira escolha de rotina; a TH convencional com estrogênio e progestagênio é a preferida, e a tibolona tem indicações específicas, como melhora da libido e da densidade óssea, mas não é a primeira linha para todas as mulheres.

A pegadinha central desta questão é a combinação de dois fatores: a necessidade de progestagênio na presença de útero e a preferência pela via transdérmica. O candidato que sabe que a TH é a primeira linha, mas esquece de associar o progestagênio, pode marcar a alternativa B. O candidato que sabe da necessidade de progestagênio, mas não conhece a preferência pela via transdérmica, pode marcar a alternativa A, que é a correta. A banca explora exatamente essa distinção entre TH combinada e TH isolada, e entre via oral e transdérmica. Guarde a regra: útero presente = estrogênio + progestagênio; via transdérmica = menor risco de eventos tromboembólicos e de alterações metabólicas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque a paciente tem útero presente, o que exige a associação de progestagênio ao estrogênio para proteção endometrial. A via transdérmica de estradiol é uma consideração válida, pois evita o metabolismo de primeira passagem hepática, reduzindo riscos de eventos tromboembólicos e de alterações metabólicas. A paciente se encaixa na janela de oportunidade (52 anos, 1 ano de menopausa, sem comorbidades), tornando a TH a primeira linha de tratamento para seus fogachos intensos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B é incorreta porque, embora a TH com estrogênio seja eficaz para fogachos, a paciente tem útero presente. O uso de estrogênio isolado em mulher com útero aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. A associação com progestagênio é obrigatória nesse caso. A via oral também não é a preferida, pois a via transdérmica evita o metabolismo de primeira passagem hepática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C é incorreta porque a TH é a primeira linha de tratamento para sintomas vasomotores moderados a graves em mulheres elegíveis. Gabapentina e ISRS são opções de segunda linha, indicadas para mulheres que não podem ou não desejam usar hormônios. A paciente não apresenta contraindicações à TH, portanto, não há justificativa para iniciar com essas medicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D é incorreta porque a TH não é contraindicada apenas pela idade. A contraindicação se dá pela presença de condições específicas, como doença cardiovascular estabelecida, câncer de mama ou endométrio, sangramento vaginal não investigado, doença hepática ativa, entre outras. A paciente tem 52 anos, está na janela de oportunidade e não apresenta comorbidades, portanto, a TH é segura e indicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E é incorreta porque a tibolona não é a primeira escolha de rotina para todas as mulheres. A TH convencional com estrogênio e progestagênio é a preferida. A tibolona pode ser uma opção em casos específicos, como melhora da libido e da densidade óssea, mas não é a primeira linha para o tratamento de fogachos em uma mulher sem contraindicações.

Gabarito: letra A