Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Endometriose e infertilidade: manejo cirúrgico inicial

Gabarito: letra B. Em paciente jovem com infertilidade e endometriomas bilaterais ≥ 4 cm, a conduta inicial recomendada é a laparoscopia com cistectomia dos endometriomas, seguida de tentativa natural de gestação por 6–12 meses — conduta alinhada às diretrizes de endometriose e infertilidade. A supressão hormonal isolada (ACO, análogo de GnRH) não melhora as taxas de fertilidade e não é indicada como tratamento da infertilidade associada à endometriose.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina. Quando acomete os ovários, pode formar os endometriomas — cistos ovarianos de conteúdo hemático espesso, frequentemente bilaterais. A doença compromete a fertilidade por múltiplos mecanismos: distorção anatômica das tubas e ovários, aderências pélvicas, ambiente peritoneal inflamatório com citocinas e espécies reativas de oxigênio que prejudicam a qualidade oocitária e embrionária, e possível comprometimento da receptividade endometrial.

O tratamento da endometriose associada à infertilidade segue uma lógica distinta do tratamento da dor. Para a dor, a supressão hormonal (ACO contínuo, progestágenos, análogo de GnRH) é eficaz. Para a infertilidade, porém, a supressão da ovulação é contraproducente — ela impede a concepção durante o uso e não há evidência de que melhore as taxas de gravidez após a suspensão. As diretrizes do Ministério da Saúde são claras: "mulheres inférteis devido à endometriose não devem receber tratamentos para supressão da ovulação". O tratamento hormonal, portanto, não é a estratégia inicial para quem deseja engravidar.

A cirurgia conservadora (laparoscopia com ressecção/ablação dos focos e cistectomia dos endometriomas) é o pilar do tratamento da infertilidade associada à endometriose, especialmente em estágios iniciais. Estudo multicêntrico com 241 mulheres inférteis com endometriose mínima a moderada mostrou taxas de gravidez significativamente maiores no grupo submetido à laparoscopia com ressecção/ablação dos focos em comparação à laparoscopia diagnóstica. Para endometriomas ≥ 4 cm, a cistectomia laparoscópica é preferível à drenagem simples, pois reduz a recorrência e melhora a fertilidade espontânea. Após a cirurgia, recomenda-se tentativa natural de concepção por 6–12 meses antes de considerar técnicas de reprodução assistida.

A decisão entre cirurgia e FIV direta depende de múltiplos fatores: idade da paciente, reserva ovariana, tamanho e bilateralidade dos endometriomas, sintomas associados e acesso ao tratamento. Na paciente jovem (34 anos), com endometriomas bilaterais de 6 cm, a cirurgia prévia é vantajosa por várias razões: confirma o diagnóstico histológico, trata a dor, remove cistos que podem comprometer o acesso folicular na FIV e reduz o risco de abscesso pélvico após a punção. Além disso, a cistectomia pode restaurar a anatomia e permitir concepção espontânea, evitando a necessidade de FIV. A FIV direta, sem cirurgia, é uma opção quando há contraindicação cirúrgica, falha prévia de tratamento cirúrgico, ou quando a paciente tem idade avançada ou reserva ovariana muito reduzida — situações em que o tempo é crítico.

A alternativa A (ACO contínuo por 6 meses) é incorreta porque suprime a ovulação sem tratar a causa anatômica e não melhora a fertilidade. A alternativa C (FIV direta) é prematura nesta paciente jovem com boa reserva ovariana presumida, pois a cirurgia pode permitir gestação natural. A alternativa D (análogo de GnRH) é incorreta pela mesma lógica da supressão hormonal — não há evidência de benefício para fertilidade. A alternativa E (citrato de clomifeno) é inadequada porque não trata os endometriomas e a infertilidade não é anovulatória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ACO contínuo suprime a ovulação e pode aliviar a dor, mas não trata a infertilidade — não há evidência de que melhore as taxas de gravidez após a suspensão. Além disso, os endometriomas de 6 cm não regridem com tratamento hormonal e permanecem como fator mecânico e inflamatório que compromete a fertilidade. A conduta ignora a necessidade de abordagem cirúrgica dos cistos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparoscopia com cistectomia bilateral é a conduta inicial apropriada: trata a dor, remove os endometriomas, restaura a anatomia pélvica e melhora as taxas de gravidez espontânea. Após a cirurgia, a tentativa natural por 6–12 meses é recomendada antes de partir para reprodução assistida. Esta é a abordagem alinhada às diretrizes para paciente jovem com endometriomas ≥ 4 cm e infertilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A FIV direta, sem cirurgia prévia, é uma opção válida em casos selecionados (idade avançada, reserva ovariana muito reduzida, falha cirúrgica prévia), mas não é a estratégia inicial nesta paciente jovem com endometriomas bilaterais grandes. A cirurgia prévia pode permitir gestação natural e melhora os desfechos da FIV, reduzindo riscos como abscesso pélvico pós-punção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O análogo de GnRH promove pseudomenopausa e suprime a ovulação — exatamente o oposto do que se deseja para quem quer engravidar. Não há evidência de que melhore as taxas de fertilidade e o tempo de uso (3–6 meses) atrasa a tentativa de concepção. A supressão hormonal é indicada para dor, não para infertilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O citrato de clomifeno é um indutor de ovulação usado em anovulação, mas a paciente não tem anovulação — tem endometriomas bilaterais de 6 cm que comprometem a fertilidade por mecanismos mecânicos e inflamatórios. Induzir ovulação sem tratar os cistos é ineficaz e não aborda a causa do problema.

Gabarito: letra B — laparoscopia com cistectomia dos endometriomas e tentativa natural por 6–12 meses.