Anticoncepção em paciente com enxaqueca com aura e tabagismo
Gabarito: letra D — o DIU de cobre é o método mais adequado para esta paciente. A enxaqueca com aura e o tabagismo (20 cigarros/dia, ≥ 35 anos) são contraindicações absolutas (Categoria 4) ao uso de contraceptivos hormonais combinados (estrogênio + progestágeno), pois aumentam significativamente o risco de acidente vascular encefálico (AVE). O DIU de cobre é um método não hormonal, de longa ação e reversível, sem restrições para essas condições, sendo a opção mais segura e eficaz.
A contraindicação aos contraceptivos hormonais combinados (CHC) está diretamente relacionada ao componente estrogênico. O estrogênio aumenta a produção hepática de fatores de coagulação, elevando o risco de eventos tromboembólicos e, em mulheres com enxaqueca com aura, o risco de AVE isquêmico é ainda maior. O tabagismo, especialmente após os 35 anos, potencializa esse risco de forma sinérgica. Por isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) classificam a combinação "enxaqueca com aura" e "tabagismo ≥ 15 cigarros/dia em mulheres ≥ 35 anos" como Categoria 4 (o método não deve ser usado) para CHC. Essa contraindicação se aplica a todas as vias de administração de CHC: oral (pílula), transdérmica (adesivo) e vaginal (anel).
A paciente em questão tem 39 anos e fuma 20 cigarros/dia, o que a coloca na faixa de risco máximo (Categoria 4) para CHC. Além disso, a enxaqueca com aura é, por si só, uma contraindicação absoluta (Categoria 4) para CHC, independentemente da idade. Portanto, as alternativas A, B e E, que envolvem métodos combinados, são absolutamente contraindicadas.
O contraceptivo injetável trimestral de medroxiprogesterona (DMPA) é um método apenas de progestágeno (POP), que não contém estrogênio. Embora seja uma opção para mulheres com contraindicação ao estrogênio, a OMS classifica a enxaqueca com aura como Categoria 2 (vantagens geralmente superam os riscos) para DMPA, e o tabagismo como Categoria 1 (sem restrição). No entanto, o DMPA não é a primeira escolha nesta situação, pois o DIU de cobre é um método mais eficaz, de longa ação e sem riscos associados a hormônios. Além disso, o DMPA pode ter efeitos sobre a densidade óssea, exigindo monitoramento, e não é um método de primeira linha para mulheres com enxaqueca com aura, embora seja permitido.
O DIU de cobre é um método contraceptivo reversível de longa ação (LARC), não hormonal, com taxa de falha extremamente baixa (0,8% em uso típico no primeiro ano). Ele não interfere nos fatores de risco cardiovascular da paciente e não possui contraindicações relacionadas à enxaqueca ou ao tabagismo. É a opção mais segura e eficaz entre as apresentadas, sendo a escolha correta.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a contraindicação aos CHC se aplica a todas as vias (oral, adesivo, anel), e que o DMPA, embora seja uma opção, não é o método mais adequado quando se considera a eficácia e a segurança a longo prazo. O DIU de cobre se destaca por ser não hormonal, de longa ação e sem restrições para esta paciente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pílula combinada oral (CHC) é absolutamente contraindicada (Categoria 4) para esta paciente, pois ela tem enxaqueca com aura e é tabagista com 39 anos e 20 cigarros/dia. O estrogênio presente na pílula aumenta o risco de AVE, que é ainda maior na presença de aura e tabagismo. A banca explora a confusão entre a pílula combinada e a pílula apenas de progestágeno (minipílula), que não teria essa contraindicação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O anel vaginal combinado (etonogestrel + etinilestradiol) é um CHC e, portanto, tem as mesmas contraindicações da pílula combinada. A via de administração (vaginal) não elimina o risco de trombose e AVE associado ao estrogênio. A enxaqueca com aura e o tabagismo ≥ 35 anos com ≥ 15 cigarros/dia são contraindicações absolutas (Categoria 4) para qualquer CHC, incluindo o anel.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O contraceptivo injetável trimestral de medroxiprogesterona (DMPA) é um método apenas de progestágeno, sem estrogênio, e não é absolutamente contraindicado para esta paciente. No entanto, a OMS classifica a enxaqueca com aura como Categoria 2 para DMPA (vantagens geralmente superam os riscos), e o tabagismo como Categoria 1. Apesar de ser uma opção, não é o método mais adequado quando comparado ao DIU de cobre, que é mais eficaz, de longa ação e sem riscos hormonais. O DMPA também pode ter impacto na densidade óssea, exigindo monitoramento, e não é a primeira escolha em mulheres com enxaqueca com aura.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O DIU de cobre é um método contraceptivo reversível de longa ação (LARC), não hormonal, com taxa de falha muito baixa (0,8% em uso típico no primeiro ano). Ele não contém estrogênio, portanto não apresenta contraindicações relacionadas à enxaqueca com aura ou ao tabagismo. É a opção mais segura e eficaz para esta paciente, pois não interfere nos fatores de risco cardiovascular e oferece proteção contraceptiva por até 10 anos. A OMS classifica o DIU de cobre como Categoria 1 (sem restrição) para enxaqueca com aura e tabagismo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O adesivo transdérmico combinado (norelgestromina + etinilestradiol) é um CHC e, portanto, tem as mesmas contraindicações da pílula combinada e do anel vaginal. A via transdérmica não elimina o risco de trombose e AVE associado ao estrogênio. A enxaqueca com aura e o tabagismo ≥ 35 anos com ≥ 15 cigarros/dia são contraindicações absolutas (Categoria 4) para qualquer CHC, incluindo o adesivo.
Gabarito: letra D