Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Sangramento uterino anormal: mioma submucoso e histeroscopia

Gabarito: letra C. Em paciente com menorragia, espessura endometrial de 14 mm e mioma submucoso tipo 1 de 2,5 cm, a conduta mais adequada é a histeroscopia diagnóstica com possível ressecção — o mioma submucoso é a causa provável do sangramento, e a histeroscopia permite confirmar o diagnóstico e tratar a lesão no mesmo procedimento, quando indicado. A conduta expectante (A) e o tratamento clínico isolado (B e D) são insuficientes diante da espessura endometrial aumentada e do mioma que distorce a cavidade; a histerectomia (E) é medida radical, reservada para casos refratários ou quando há contraindicação ao tratamento conservador.

O sangramento uterino anormal (SUA) é um dos motivos mais frequentes de consulta ginecológica, e a investigação deve seguir uma lógica: primeiro, afastar causas orgânicas (miomas, pólipos, hiperplasia, neoplasia); depois, considerar causas funcionais (anovulação, alterações hormonais). No caso apresentado, a ultrassonografia já identificou dois achados relevantes: espessura endometrial de 14 mm (acima do limite habitual de 5 mm na pós-menopausa, mas que, em mulher de 42 anos na pré-menopausa, merece avaliação cuidadosa, especialmente com sangramento) e mioma submucoso tipo 1 (que se projeta para a cavidade endometrial em mais de 50% do seu volume).

A classificação FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) para miomas é essencial para decidir a conduta. Miomas submucosos (tipo 0, 1 e 2) são os que mais frequentemente causam menorragia, pois distorcem a cavidade endometrial e aumentam a área de sangramento. O mioma tipo 1 tem a maior parte do seu volume na cavidade, sendo acessível à ressecção histeroscópica. A histeroscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento dessas lesões: permite visualizar diretamente a cavidade, confirmar a presença do mioma, avaliar sua extensão e, em muitos casos, ressecá-lo no mesmo ato (histeroscopia cirúrgica).

A conduta clínica com progestagênio oral contínuo (B) ou anticoncepcional combinado (D) pode controlar o sangramento temporariamente, mas não remove a causa anatômica — o mioma submucoso continua distorcendo a cavidade e o sangramento tende a recorrer. Além disso, a espessura endometrial de 14 mm exige avaliação histológica (biópsia ou ressecção histeroscópica) para excluir hiperplasia ou neoplasia, o que o tratamento hormonal isolado não proporciona. A observação e reavaliação em 6 meses (A) é inadequada, pois a paciente já tem sintomas significativos (menorragia há 6 meses) e um achado ultrassonográfico que justifica intervenção diagnóstica. A histerectomia imediata (E) é desproporcional: é uma cirurgia de grande porte, com morbidade significativa, e só se justifica quando o tratamento conservador falhou, quando há contraindicação ou quando a paciente opta por ela após esclarecimento — não é a primeira escolha para um mioma submucoso pequeno e ressecável.

A distinção central que decide esta questão é entre tratar o sintoma (hormônios, observação) e tratar a causa (histeroscopia com ressecção). Em mioma submucoso sintomático, a histeroscopia é o procedimento que faz as duas coisas: confirma o diagnóstico e resolve o sangramento. É exatamente essa fronteira que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação e reavaliação em 6 meses é conduta inadequada. A paciente tem menorragia há 6 meses, o que já compromete a qualidade de vida e pode levar a anemia; além disso, a espessura endometrial de 14 mm exige avaliação histológica para excluir hiperplasia ou neoplasia. Adiar a investigação por 6 meses, sem tratamento, expõe a paciente a sangramento persistente e atrasa o diagnóstico de uma possível lesão endometrial significativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O progestagênio oral contínuo pode reduzir o sangramento, mas não remove a causa anatômica — o mioma submucoso tipo 1 continua distorcendo a cavidade endometrial. Além disso, o tratamento hormonal não fornece material para biópsia, e a espessura endometrial de 14 mm precisa ser investigada histologicamente. O progestagênio é opção para SUA de causa funcional (anovulatório), não para mioma submucoso sintomático com endométrio espessado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia diagnóstica com possível ressecção é a conduta mais adequada. O mioma submucoso tipo 1 é a causa provável da menorragia, e a histeroscopia permite: (1) confirmar o diagnóstico visualizando diretamente a cavidade; (2) avaliar a extensão do mioma e sua relação com a cavidade; (3) realizar biópsia endometrial para excluir hiperplasia/neoplasia (dada a espessura de 14 mm); e (4) ressecar o mioma no mesmo procedimento (histeroscopia cirúrgica), resolvendo o sangramento. É o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento de miomas submucosos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O anticoncepcional combinado (ACO) pode controlar o sangramento, mas, como o progestagênio isolado, não trata a causa anatômica — o mioma submucoso permanece. Além disso, o ACO não permite a avaliação histológica do endométrio espessado. O ACO é mais indicado para SUA de causa funcional ou para controle de sangramento em mulheres que desejam contracepção, não como tratamento definitivo de mioma submucoso sintomático com endométrio de 14 mm.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A histerectomia imediata é desproporcional e não é a primeira escolha. O mioma é pequeno (2,5 cm), submucoso tipo 1, e acessível à ressecção histeroscópica — um procedimento conservador, minimamente invasivo, que preserva o útero. A histerectomia é reservada para casos de falha do tratamento conservador, sangramento refratário, contraindicação à histeroscopia ou quando a paciente opta por ela após esclarecimento. Indicá-la de imediato, sem tentar o tratamento conservador, contraria a boa prática e a preferência da paciente por preservação uterina.

Gabarito: letra C