Nódulo mamário BI-RADS 3: conduta expectante
Gabarito: letra D. Lesão sólida, oval, margens regulares, hipoecoica, medindo 1,8 cm, classificada como BI-RADS 3, tem probabilidade de malignidade < 2%, e a conduta recomendada é o seguimento com ultrassonografia em 6 meses, conforme as diretrizes do American College of Radiology (ACR) e da Sociedade Brasileira de Mastologia. As demais opções (excisão imediata, PAAF, core biopsy) são intervenções diagnósticas ou terapêuticas que não se justificam diante de uma lesão provavelmente benigna, e a mamografia bilateral, embora faça parte da propedêutica, não é a conduta imediata mais adequada para uma lesão já caracterizada como BI-RADS 3.
O sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é uma ferramenta de padronização de laudos de imagem mamária que classifica os achados em categorias de 0 a 6, cada uma com um risco de malignidade e uma conduta recomendada. A categoria 3 é definida como "provavelmente benigna", com risco de malignidade inferior a 2%. As lesões que se enquadram nessa categoria são tipicamente: nódulo sólido oval, com margens circunscritas, orientação paralela à pele (mais largo que alto), ecogenicidade iso ou hipoecoica, e ausência de características suspeitas como microcalcificações, margens espiculadas ou sombra acústica posterior. O nódulo descrito no enunciado — firme, móvel, indolor, oval, margens regulares, hipoecoico, 1,8 cm — se encaixa perfeitamente nesse perfil.
A conduta para BI-RADS 3 é o seguimento por imagem em intervalo curto, geralmente 6 meses, para avaliar estabilidade ou crescimento. Se a lesão permanecer estável por 2 a 3 anos, a probabilidade de malignidade cai drasticamente e o seguimento pode ser espaçado ou encerrado. Se houver crescimento ou mudança nas características, a lesão é reclassificada (geralmente para BI-RADS 4) e a biópsia é indicada. Essa estratégia visa evitar procedimentos invasivos desnecessários em lesões com baixíssimo risco de malignidade, reduzindo morbidade e custos.
A razão de ser dessa conduta é o equilíbrio entre sensibilidade e especificidade: intervir em toda lesão BI-RADS 3 resultaria em milhares de biópsias benignas para cada câncer diagnosticado. O seguimento com US em 6 meses é seguro porque, mesmo nos raros casos de malignidade, o crescimento tumoral nesse intervalo ainda permite diagnóstico em estágio inicial, sem piora prognóstica. É importante distinguir o BI-RADS 3 do BI-RADS 4 (suspeito, risco 2-95%, biópsia indicada) e do BI-RADS 2 (benigno, seguimento rotineiro). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não domina o significado de cada categoria tende a indicar biópsia para qualquer nódulo sólido, ignorando o baixo risco da categoria 3.
A pegadinha central é a tentação de intervir: nódulo sólido em mulher jovem parece "pedir" biópsia, mas a classificação BI-RADS 3 foi criada justamente para evitar isso. A conduta expectante com US em 6 meses é a mais adequada, pois a lesão tem características de benignidade e risco < 2%. A mamografia bilateral, embora seja parte da investigação inicial de um nódulo palpável, não é a conduta imediata para uma lesão já caracterizada como BI-RADS 3 pela US — ela seria mais útil antes da US ou em lesões suspeitas. A PAAF e a core biopsy são procedimentos diagnósticos invasivos, reservados para lesões suspeitas (BI-RADS 4 ou 5), e a excisão cirúrgica imediata é uma conduta agressiva e desproporcional para uma lesão provavelmente benigna.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A excisão cirúrgica imediata é uma conduta excessivamente agressiva para uma lesão BI-RADS 3, com risco de malignidade < 2%. A cirurgia diagnóstica (biópsia excisional) está reservada para lesões com alta suspeita de malignidade (BI-RADS 5) ou para lesões em que a biópsia percutânea não é tecnicamente viável ou é inconclusiva. Realizar excisão imediata em uma lesão provavelmente benigna expõe a paciente a riscos cirúrgicos desnecessários (sangramento, infecção, cicatriz) e a morbidade estética, sem benefício oncológico. A conduta correta é o seguimento com US em 6 meses, conforme o protocolo para BI-RADS 3.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é um método diagnóstico citológico, indicado principalmente para lesões císticas (para esvaziamento e análise do líquido) ou para nódulos sólidos suspeitos (BI-RADS 4 ou 5) quando a core biopsy não está disponível. Para lesões sólidas, a PAAF tem limitações: não fornece arquitetura tecidual, tem maior taxa de amostras insatisfatórias e não distingue carcinoma in situ de invasor. No caso de uma lesão BI-RADS 3, a PAAF não é indicada, pois o risco de malignidade é baixo e a conduta é observacional. A biópsia por fragmento (core biopsy) é o método de escolha para lesões sólidas suspeitas, não a PAAF.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A biópsia core é o procedimento de escolha para lesões sólidas suspeitas (BI-RADS 4 ou 5), pois fornece fragmentos de tecido para exame anatomopatológico, permitindo diagnóstico definitivo. No entanto, para uma lesão BI-RADS 3, com risco de malignidade < 2%, a biópsia não é indicada de imediato. A conduta é o seguimento com US em 6 meses; a biópsia só será considerada se houver crescimento ou mudança nas características da lesão no seguimento. Realizar core biopsy em toda lesão BI-RADS 3 resultaria em um número excessivo de procedimentos benignos, com custo e morbidade desnecessários.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta mais adequada para uma lesão BI-RADS 3 é o seguimento com ultrassonografia em 6 meses. Essa é a recomendação do American College of Radiology (ACR) e das diretrizes de mastologia: lesões provavelmente benignas devem ser acompanhadas com US em 6 meses, depois 12 meses, e anualmente por 2 a 3 anos. Se a lesão permanecer estável, o seguimento pode ser espaçado; se houver crescimento ou alteração, a lesão é reclassificada e a biópsia é indicada. Essa estratégia é segura e evita procedimentos invasivos desnecessários em lesões com baixíssimo risco de malignidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A mamografia bilateral é um exame de imagem importante na avaliação de nódulo mamário, especialmente em mulheres acima de 40 anos, para rastreamento e caracterização de lesões. No entanto, no caso descrito, a US já foi realizada e classificou a lesão como BI-RADS 3. A mamografia poderia ser útil como complemento diagnóstico (para avaliar microcalcificações ou outras lesões), mas não é a conduta imediata mais adequada para uma lesão já caracterizada como provavelmente benigna. A conduta correta é o seguimento com US em 6 meses; a mamografia bilateral seria mais apropriada como parte da investigação inicial ou se houvesse suspeita de outra lesão.
Gabarito: letra D