Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2026

Opioides e protocolos ERAS: por que restringir?

Gabarito: letra A. A restrição de opioides nos protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) fundamenta-se, principalmente, na estimulação dos receptores μ (mi) no sistema nervoso central, que causa depressão respiratória e sedação excessiva — efeitos que retardam a recuperação pós-operatória e aumentam a morbidade. As demais alternativas descrevem mecanismos de outras classes de fármacos ou efeitos que não correspondem à farmacologia dos opioides.

Os protocolos ERAS representam uma mudança de paradigma no cuidado perioperatório: em vez de uma abordagem reativa à dor, propõem uma estratégia multimodal e proativa, combinando analgesia regional, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), paracetamol e outras técnicas, com o objetivo de minimizar a exposição aos opioides. A lógica é clara: os opioides, embora sejam analgésicos potentes, produzem uma série de efeitos adversos que comprometem exatamente os desfechos que o ERAS busca otimizar — mobilização precoce, alimentação oral rápida, menor tempo de internação e menos complicações.

O mecanismo central dos opioides é a ativação de receptores opioides, sendo o receptor μ (MOP) o principal responsável pela analgesia supraespinhal e espinhal, mas também pelos efeitos adversos mais temidos: depressão respiratória (por redução da sensibilidade do centro respiratório bulbar ao CO₂) e sedação. Esses dois efeitos são particularmente perigosos no pós-operatório imediato, pois podem levar a hipoxemia, atelectasia, pneumonia e atraso na extubação e na deambulação. Além disso, os opioides causam íleo paralítico (redução da motilidade gastrointestinal), náuseas e vômitos, retenção urinária e prurido — todos fatores que atrasam a recuperação e prolongam a internação.

É importante distinguir o mecanismo dos opioides do de outras classes de fármacos que também são usadas no manejo da dor, pois é exatamente nessa distinção que as alternativas incorretas se baseiam:

A pegadinha da banca está em atribuir aos opioides mecanismos de ação de outras drogas. O candidato que não domina a farmacologia básica pode ser induzido a marcar uma alternativa que descreve corretamente o mecanismo de um anestésico local (bloqueio de canais de sódio), de um AINE (inibição da COX-2) ou de um benzodiazepínico (receptores GABA-A), mas que não se aplica aos opioides. A questão testa, portanto, o conhecimento específico da farmacodinâmica dos opioides e sua relação com os objetivos dos protocolos ERAS.

Guarde a fronteira: opioides = receptores opioides (μ, κ, δ) → depressão respiratória e sedação. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico que justifica a restrição de opioides no ERAS. Os opioides são agonistas dos receptores μ (MOP) no sistema nervoso central, e essa ativação, além de produzir analgesia, causa depressão respiratória (por diminuição da resposta do centro respiratório à hipercapnia) e sedação excessiva. Esses efeitos são exatamente os que retardam a recuperação pós-operatória, aumentando o risco de complicações pulmonares, atrasando a mobilização e prolongando a internação — o oposto do que o ERAS busca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio dos canais de sódio é o mecanismo de ação dos anestésicos locais (como lidocaína e bupivacaína), não dos opioides. Além disso, a hipotensão ortostática não é um efeito adverso típico dos anestésicos locais — eles podem causar toxicidade cardiovascular (arritmias, hipotensão) em doses elevadas, mas por mecanismo diferente. A alternativa mistura a farmacologia de duas classes distintas, o que a torna incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A inibição da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) é o mecanismo de ação dos AINEs seletivos (coxibes), não dos opioides. O sangramento gastrointestinal é um efeito adverso clássico dos AINEs, decorrente da inibição da COX-1 (que protege a mucosa gástrica) e, em menor grau, da COX-2. Os opioides não inibem a COX e não causam sangramento gastrointestinal diretamente — na verdade, eles reduzem a motilidade intestinal, causando constipação e íleo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ativação dos receptores GABA-A é o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos (como midazolam e diazepam), que são sedativos e ansiolíticos, mas não analgésicos. Além disso, os benzodiazepínicos são anticonvulsivantes, não pró-convulsivantes — eles previnem convulsões, não as causam. A alternativa inverte completamente a farmacologia da classe, atribuindo aos opioides um mecanismo que não lhes pertence e um efeito (predisposição a convulsões) que é o oposto do esperado para os benzodiazepínicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O antagonismo dos receptores de serotonina não é um mecanismo dos opioides. A síndrome serotoninérgica é causada pelo excesso de serotonina (geralmente por combinação de fármacos que aumentam sua disponibilidade, como ISRS, IMAO, tramadol, etc.), não pelo antagonismo. Os opioides, em geral, não interagem diretamente com os receptores de serotonina, e a síndrome serotoninérgica não é um efeito adverso típico dessa classe. A alternativa descreve um mecanismo e um efeito que não correspondem à farmacologia dos opioides.

Gabarito: letra A — a estimulação dos receptores μ no SNC, com depressão respiratória e sedação excessiva, é o mecanismo que justifica a restrição de opioides nos protocolos ERAS.