Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — VUNESP 2026

Curva de dissociação oxigênio–hemoglobina no choque hemorrágico

Gabarito: letra B. No choque hemorrágico classe IV, com acidose metabólica grave (pH 7,05), hipercapnia (PaCO₂ 48 mmHg) e hiperlactatemia (9 mmol/L), predomina o deslocamento da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita, pois a redução do pH, o aumento da PaCO₂ e a elevação da temperatura (não presente aqui, mas o mecanismo é o mesmo) diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a liberação de O₂ nos tecidos — o chamado efeito Bohr.

A curva de dissociação da oxi-hemoglobina descreve a relação entre a pressão parcial de oxigênio (PaO₂) e a saturação da hemoglobina (SatO₂). Em condições fisiológicas, ela tem formato sigmoide, refletindo a ligação cooperativa do O₂ à hemoglobina: cada molécula de O₂ que se liga aumenta a afinidade das demais, e cada uma que se desliga reduz essa afinidade. Esse formato é essencial para o transporte eficiente de oxigênio — na porção íngreme (entre 20 e 60 mmHg), pequenas variações de PaO₂ causam grandes variações na saturação, permitindo que os tecidos extraiam O₂; na porção plana (acima de 60 mmHg), a saturação permanece alta mesmo com quedas moderadas da PaO₂, protegendo a oxigenação durante hipoxemia leve.

O deslocamento da curva para a direita ocorre quando a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio diminui. Os principais fatores que provocam esse efeito são: redução do pH (acidose), elevação da PaCO₂, aumento da temperatura e aumento do 2,3-DPG. No paciente do enunciado, todos os três primeiros estão presentes: pH 7,05 (acidose grave), PaCO₂ 48 mmHg (hipercapnia) e lactato 9 mmol/L (acidose lática). Esses fatores facilitam a liberação de oxigênio nos tecidos, o que é visto como um deslocamento da curva para a direita. O efeito Bohr é o nome dado a esse fenômeno: em tecidos com alta concentração de CO₂ e H⁺, a hemoglobina libera mais O₂, otimizando a entrega de oxigênio aos tecidos metabolicamente ativos.

A curva de dissociação da oxi-hemoglobina é um conceito central em fisiologia respiratória e hematologia. Ela é influenciada por vários fatores, e a banca explora exatamente a capacidade de identificar qual fator predomina em um cenário clínico específico. No choque hemorrágico, a acidose metabólica e a hipercapnia são os principais determinantes do deslocamento para a direita, pois ambos reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. A temperatura, embora seja um fator importante, está normal neste paciente (36,5 °C), mas o mecanismo é o mesmo — a elevação da temperatura também desloca a curva para a direita.

É importante distinguir o deslocamento para a direita do deslocamento para a esquerda. O deslocamento para a esquerda ocorre quando a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio aumenta, como na alcalose, na hipocapnia, na hipotermia e na redução do 2,3-DPG. Isso dificulta a liberação de oxigênio nos tecidos, o que pode ser prejudicial em situações de hipóxia tecidual. No paciente do enunciado, a acidose e a hipercapnia claramente indicam deslocamento para a direita, não para a esquerda.

A retificação da curva, com perda da forma sigmoide, é um conceito que não se aplica a este cenário. A forma sigmoide é característica da ligação cooperativa do oxigênio à hemoglobina, e fatores como pH, PaCO₂, temperatura e 2,3-DPG deslocam a curva, mas não alteram sua forma fundamental. A retificação ocorreria em situações extremas, como na presença de hemoglobinas anormais (ex.: hemoglobina M) ou em condições que afetam a cooperatividade, mas não é o caso do choque hemorrágico.

A inclinação da porção íngreme da curva tornar-se mais suave é uma descrição que se aproxima do que ocorre quando a curva é deslocada, mas não é a terminologia correta. O deslocamento para a direita faz com que a porção íngreme da curva se mova para a direita, mas a inclinação em si não muda de forma significativa. A banca usa essa alternativa para confundir o candidato que não domina o conceito de deslocamento.

A curva permanece inalterada é uma alternativa claramente incorreta, pois o paciente apresenta acidose grave e hipercapnia, fatores que inequivocamente deslocam a curva para a direita.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O deslocamento para a esquerda ocorre quando a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio aumenta, como na alcalose, hipocapnia, hipotermia e redução do 2,3-DPG. No paciente, há acidose metabólica grave (pH 7,05) e hipercapnia (PaCO₂ 48 mmHg), que são fatores que diminuem a afinidade e deslocam a curva para a direita, não para a esquerda. A alternativa inverte o efeito dos fatores presentes no cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O deslocamento para a direita é a alteração predominante. A acidose metabólica (pH 7,05), a hipercapnia (PaCO₂ 48 mmHg) e a hiperlactatemia (9 mmol/L) são fatores que diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a liberação de O₂ nos tecidos. Isso é o efeito Bohr, que desloca a curva de dissociação para a direita. O paciente está em choque hemorrágico classe IV, com grave comprometimento da perfusão tecidual, e o deslocamento para a direita é uma resposta compensatória para maximizar a entrega de oxigênio aos tecidos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A retificação da curva, com perda da forma sigmoide, não ocorre no choque hemorrágico. A forma sigmoide é mantida, pois a ligação cooperativa do oxigênio à hemoglobina não é afetada pelos fatores que deslocam a curva (pH, PaCO₂, temperatura, 2,3-DPG). A retificação seria observada em condições que afetam a cooperatividade, como na presença de hemoglobinas anormais, o que não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A curva permanece inalterada é impossível, pois o paciente apresenta acidose grave (pH 7,05) e hipercapnia (PaCO₂ 48 mmHg), fatores que inequivocamente deslocam a curva para a direita. A curva de dissociação é dinâmica e responde a alterações no pH, PaCO₂, temperatura e 2,3-DPG.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inclinação da porção íngreme da curva tornar-se mais suave não é a descrição correta. O deslocamento para a direita move a curva para a direita, mas a inclinação da porção íngreme permanece essencialmente a mesma. A alternativa confunde o deslocamento com uma mudança na forma da curva, o que não ocorre.

Gabarito: letra B — o deslocamento para a direita é a alteração predominante no choque hemorrágico com acidose metabólica e hipercapnia.