Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Hemobilia: sangramento digestivo após manipulação biliar

Gabarito: letra E. O quadro é de hemobilia — sangramento para o trato biliar —, complicação clássica e precoce da drenagem biliar transparieto-hepática (DBTP), manifestada pela tríade de Quincke (dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva) e confirmada pelo contexto de instrumentação recente da via biliar. As demais alternativas não se sustentam: não há mecanismo plausível para lesão duodenal, Dieulafoy, Mallory-Weiss ou sangramento papilar isolado diante do procedimento realizado.

A hemobilia é definida como a presença de sangue na árvore biliar, com passagem do sangue para o duodeno através da papila. Sua causa mais comum na prática atual é iatrogênica, especialmente após procedimentos percutâneos como a DBTP, biópsias hepáticas, CPRE com esfincterotomia ou colocação de stents biliares. O mecanismo envolve a formação de uma fístula entre um vaso sanguíneo (frequentemente um ramo da artéria hepática) e o ducto biliar, geralmente por lesão direta da agulha ou do cateter durante a punção. O sangue então segue o fluxo da bile, alcança o duodeno e se manifesta como hematêmese ou melena — o que pode mimetizar outras causas de hemorragia digestiva alta.

A tríade clássica de Quincke — dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito, icterícia obstrutiva e hemorragia digestiva — está presente em cerca de 30 a 40% dos casos, sendo altamente sugestiva quando o paciente tem história recente de manipulação biliar. A dor ocorre pela distensão súbita das vias biliares por coágulos; a icterícia surge pela obstrução ao fluxo biliar pelos mesmos coágulos; e o sangramento se exterioriza por hematêmese e/ou melena. No caso apresentado, todos os elementos se encaixam: DBTP há dez dias, hematêmese e melena, dor no hipocôndrio direito, icterícia progressiva e colúria — além de sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia), indicando sangramento ativo e significativo.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas pode ser confirmado por exames de imagem. A endoscopia digestiva alta pode mostrar sangue saindo pela papila duodenal, achado patognomônico. A angiotomografia computadorizada pode identificar o pseudoaneurisma ou a fístula arteriobiliar. A arteriografia é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico, permitindo a embolização seletiva do vaso sangrante. O tratamento inicial inclui estabilização hemodinâmica, correção de coagulopatias e, quando necessário, intervenção percutânea, endoscópica ou cirúrgica.

A pegadinha central desta questão é a associação temporal e causal: o paciente foi submetido a um procedimento invasivo na via biliar e retorna com sangramento digestivo alto + icterícia + dor. A banca espera que o candidato reconheça a complicação específica do procedimento, e não que se perca em diagnósticos diferenciais genéricos de hemorragia digestiva alta. A presença de icterícia e colúria é o diferencial crucial — nenhuma das outras alternativas explica esses achados de forma tão direta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão duodenal iatrogênica poderia ocorrer durante uma CPRE, mas não é complicação típica da DBTP, que acessa a via biliar por punção percutânea do fígado, sem passar pelo duodeno. Além disso, uma lesão duodenal isolada não explicaria a icterícia progressiva e a colúria, que são elementos centrais do quadro. A dor no hipocôndrio direito e o sangramento poderiam ocorrer, mas a associação com obstrução biliar aponta fortemente para hemobilia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão de Dieulafoy é uma causa rara de hemorragia digestiva alta, caracterizada por uma artéria submucosa anômala que erode a mucosa, geralmente na porção proximal do estômago. Não há relação com procedimentos biliares, e o quadro não explicaria a icterícia, a colúria ou a dor no hipocôndrio direito. É um diagnóstico que não se sustenta diante da história de DBTP recente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração da mucosa na junção esofagogástrica, tipicamente causada por vômitos repetidos e intensos. O paciente não apresenta história de vômitos, e o quadro é dominado por dor no hipocôndrio direito, icterícia e colúria — achados totalmente incompatíveis com essa síndrome. A hematêmese e a melena poderiam ocorrer, mas a causa mais provável é a hemobilia, não uma laceração mucosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sangramento da papila duodenal é, na verdade, a forma como a hemobilia se exterioriza — o sangue proveniente da via biliar passa pela papila e chega ao duodeno. No entanto, a alternativa é incorreta porque descreve o local de exteriorização, não a causa do sangramento. A hipótese diagnóstica correta é a hemobilia, que explica a origem do sangue na árvore biliar. Além disso, a alternativa não menciona a icterícia e a dor, que são parte integrante do quadro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemobilia é a complicação mais provável e diretamente relacionada ao procedimento de DBTP realizado há dez dias. A tríade de Quincke — dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva — está presente no caso, e a história de instrumentação biliar recente é o fator de risco mais forte. O sangramento ocorre por fístula arteriobiliar, e o quadro clínico é típico. As demais alternativas não explicam a tríade completa, tornando a hemobilia a hipótese diagnóstica mais coerente.

Gabarito: letra E