Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Trauma abdominal penetrante: indicação de laparotomia

Gabarito: letra E. Paciente jovem com ferimento penetrante por arma branca em abdome, apresentando instabilidade hemodinâmica (FC 118 bpm, PA 90×60 mmHg) e sinais de irritação peritoneal (dor difusa com defesa voluntária), tem indicação formal de laparotomia exploradora de urgência — não há espaço para exames complementares que retardem a cirurgia. A conduta se baseia nos critérios clássicos de indicação cirúrgica no trauma penetrante: instabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite.

O trauma abdominal penetrante, especialmente por arma branca, tem alta probabilidade de lesão de vísceras. No hipocôndrio direito, as estruturas mais acometidas são o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). A decisão entre tratamento cirúrgico e não operatório depende fundamentalmente do status hemodinâmico do paciente e da presença de sinais de irritação peritoneal. Pacientes estáveis podem ser candidatos a observação ou exames complementares, mas o paciente instável ou com peritonite vai direto para a sala de cirurgia.

A instabilidade hemodinâmica no trauma penetrante abdominal é indicação absoluta de laparotomia, pois sugere sangramento ativo intra-abdominal que não será resolvido por medidas conservadoras. Da mesma forma, a presença de sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão, defesa, rigidez) indica lesão de víscera oca com contaminação da cavidade, que também exige abordagem cirúrgica. No caso apresentado, ambos os critérios estão presentes: o paciente está taquicárdico e hipotenso (choque hemorrágico classe II) e apresenta dor difusa com defesa voluntária à palpação.

Exames como FAST, LPD e TC têm seu papel no trauma abdominal, mas em situações específicas. O FAST é útil no trauma contuso para detectar líquido livre, mas no paciente instável com ferimento penetrante, a laparotomia não deve ser retardada por qualquer exame. A TC é excelente para avaliar lesões em pacientes estáveis, mas exige tempo e deslocamento do paciente, o que é contraindicado na instabilidade. O LPD, historicamente usado para detectar sangramento intraperitoneal, foi em grande parte substituído pelo FAST e também não deve atrasar a cirurgia no paciente instável.

A regra de ouro no trauma é: paciente instável + trauma penetrante abdominal = laparotomia imediata. Qualquer exame complementar nesse cenário é perda de tempo e aumenta a mortalidade. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que pensa em "exames para confirmar" antes de operar erra a questão. A sequência correta é: avaliação primária (ABCDE), ressuscitação volêmica e, se instável ou com peritonite, cirurgia imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um exame invasivo que detecta hemoperitônio, mas não deve ser realizado no paciente instável com indicação clínica clara de laparotomia. Ele retarda a cirurgia e tem sido substituído pelo FAST. No trauma penetrante com instabilidade, a conduta é cirúrgica imediata, sem necessidade de confirmação diagnóstica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada é um excelente exame para trauma abdominal, mas é indicada apenas para pacientes hemodinamicamente estáveis. No paciente hipotenso e taquicárdico, o deslocamento para a sala de TC é perigoso e o exame atrasa a cirurgia. A TC é útil para planejar abordagem em lesões específicas, mas não no cenário de instabilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame rápido e não invasivo que detecta líquido livre na cavidade abdominal. Porém, no paciente instável com ferimento penetrante e sinais de peritonite, ele é desnecessário — a indicação cirúrgica já está estabelecida pelos critérios clínicos. O FAST é mais útil no trauma contuso para decidir entre laparotomia e observação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de FAST e LPD não é indicada neste cenário. Ambos os exames são ferramentas diagnósticas para pacientes estáveis ou com indicação duvidosa de cirurgia. No paciente instável com peritonite, a laparotomia é mandatória e qualquer exame complementar é perda de tempo. A combinação de exames não aumenta a acurácia a ponto de substituir o julgamento clínico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora de urgência é a conduta correta. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (FC 118 bpm, PA 90×60 mmHg) e sinais de irritação peritoneal (dor difusa com defesa voluntária), dois critérios absolutos de indicação cirúrgica no trauma abdominal penetrante. A demora para realização de exames complementares aumenta a morbimortalidade. A cirurgia deve ser imediata para controle do sangramento e reparo das lesões.

Gabarito: letra E