Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) e os Critérios de Fukuoka

Gabarito: letra C. Nos critérios de Fukuoka (2017) revisados, a presença de icterícia obstrutiva associada à lesão cística é um critério de "alto estigma" (worrisome feature) que indica a necessidade de ressecção cirúrgica. A icterícia obstrutiva é uma manifestação clínica de obstrução biliar, que pode ocorrer quando o cisto comprime o ducto biliar comum, e sua presença é um forte indicador de malignidade.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um tumor cístico do pâncreas que se origina das células epiteliais dos ductos pancreáticos, caracterizado pela produção de mucina e pela dilatação cística dos ductos. É uma lesão com potencial de malignidade, podendo evoluir de displasia de baixo grau para carcinoma invasivo. Os critérios de Fukuoka, revisados em 2017, são diretrizes internacionais que orientam a conduta clínica e cirúrgica para pacientes com IPMN, classificando os achados em "critérios de alto estigma" (worrisome features) e "critérios de alto risco" (high-risk stigmata).

Os critérios de alto estigma (worrisome features) são achados que indicam um risco intermediário de malignidade e, na presença deles, a investigação adicional (como ecoendoscopia) é recomendada. Já os critérios de alto risco (high-risk stigmata) são achados que indicam um risco elevado de malignidade e, na presença deles, a ressecção cirúrgica é indicada diretamente, sem necessidade de investigação adicional. A distinção entre esses dois grupos é crucial para a tomada de decisão.

A icterícia obstrutiva é um critério de alto estigma, pois indica que o cisto está causando obstrução biliar, o que é um sinal de que a lesão pode estar invadindo ou comprimindo estruturas adjacentes. A presença de icterícia obstrutiva em um paciente com IPMN é uma indicação forte para ressecção cirúrgica, pois está associada a um risco aumentado de malignidade. Outros critérios de alto estigma incluem: cisto ≥ 3 cm, parede cística espessada ou realce, nódulo mural, dilatação do ducto pancreático principal entre 5 e 9 mm, aumento do CA 19-9 e crescimento rápido do cisto.

A banca explora a confusão entre os critérios de alto estigma e os critérios de alto risco, e também entre os valores numéricos que definem cada critério. É fundamental memorizar os limiares exatos para cada característica, pois a banca frequentemente troca os valores para induzir o candidato ao erro. Por exemplo, a dilatação do ducto pancreático principal é um critério de alto estigma quando está entre 5 e 9 mm, mas se for ≥ 10 mm, torna-se um critério de alto risco. Da mesma forma, um cisto de 2 cm não é um critério de alto estigma, mas um cisto de 3 cm ou mais é.

Guarde a fronteira entre os critérios de alto estigma e os critérios de alto risco, e os valores numéricos que definem cada um: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Um cisto único com 2 cm de diâmetro não é um critério de alto estigma. O limiar para o tamanho do cisto como critério de alto estigma é de ≥ 3 cm. Um cisto de 2 cm, na ausência de outras características de risco, pode ser acompanhado, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades. A banca troca o valor de 3 cm por 2 cm para confundir o candidato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dilatação de 5 mm do ducto pancreático principal é um critério de alto estigma, mas a alternativa afirma que é um critério de alto estigma que indica necessidade de ressecção cirúrgica. Na verdade, a dilatação do ducto pancreático principal entre 5 e 9 mm é um critério de alto estigma, que indica a necessidade de investigação adicional (como ecoendoscopia), e não ressecção cirúrgica imediata. A ressecção cirúrgica é indicada quando a dilatação é ≥ 10 mm, que é um critério de alto risco. A alternativa confunde o limiar de 5 mm com o limiar de 10 mm e a conduta associada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de icterícia obstrutiva associada à lesão é um critério de alto estigma (worrisome feature) nos critérios de Fukuoka (2017) revisados. A icterícia obstrutiva indica que o cisto está causando obstrução biliar, o que é um sinal de malignidade e indica a necessidade de ressecção cirúrgica. A alternativa está correta porque a icterícia obstrutiva é um critério de alto estigma que, na presença de outros fatores, indica a necessidade de ressecção cirúrgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O nível de CA 19-9 sérico em 50 U/mL (valor de referência: < 37 U/mL) é um critério de alto estigma, mas a alternativa afirma que é um critério de alto estigma que indica necessidade de ressecção cirúrgica. Na verdade, o CA 19-9 elevado é um critério de alto estigma, que indica a necessidade de investigação adicional, e não ressecção cirúrgica imediata. A ressecção cirúrgica é indicada quando há critérios de alto risco ou quando a investigação adicional confirma malignidade. A alternativa confunde o limiar de 37 U/mL com o limiar de 50 U/mL e a conduta associada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A parede cística espessada é um critério de alto estigma, mas a alternativa afirma que é um critério de alto estigma que indica necessidade de ressecção cirúrgica. Na verdade, a parede cística espessada é um critério de alto estigma, que indica a necessidade de investigação adicional (como ecoendoscopia), e não ressecção cirúrgica imediata. A ressecção cirúrgica é indicada quando há critérios de alto risco ou quando a investigação adicional confirma malignidade. A alternativa confunde a parede cística espessada com um critério de alto risco.

Gabarito: letra C