Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Acalasia: falha terapêutica após miotomia de Heller

Gabarito: letra D. A recorrência de disfagia após miotomia de Heller com fundoplicatura parcial, associada a esôfago dilatado com retenção de conteúdo e resistência à passagem do aparelho na transição esofagogástrica, indica migração da fundoplicatura para o tórax (hérnia paraesofágica) — a conduta mais adequada é a reoperação para revisão da fundoplicatura migrada. A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago, caracterizado por aperistalse do corpo esofágico e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), resultando em aumento do tônus do EEI. A fisiopatologia está relacionada à perda da inervação inibitória no esôfago, com falha dos neurônios inibitórios distais no plexo mioentérico. O diagnóstico é confirmado pela manometria de alta resolução, que define subgrupos pela Classificação de Chicago: tipo I (aperistalse clássica), tipo II (pressurização pan-esofágica) e tipo III (contrações espásticas). O tratamento visa promover o esvaziamento esofágico e diminuir a pressão do EEI, sendo as opções iniciais a dilatação pneumática ou a miotomia cirúrgica (Heller), geralmente associada a uma fundoplicatura parcial para prevenir refluxo gastroesofágico. No caso apresentado, o paciente foi submetido à miotomia de Heller com fundoplicatura parcial há oito meses, com melhora inicial da disfagia, mas retornou com piora progressiva nos últimos dois meses. A endoscopia mostrou esôfago dilatado com acúmulo de conteúdo alimentar e resistência à passagem do aparelho na transição esofagogástrica. A manometria não pôde ser realizada por dificuldade de posicionamento do cateter. A distinção crucial aqui é entre as causas de falha terapêutica da acalasia. A recorrência de disfagia após miotomia pode ser devida a: (1) miotomia incompleta, (2) migração da fundoplicatura, (3) estenose péptica, ou (4) progressão da doença. A migração da fundoplicatura é uma complicação conhecida da cirurgia antirrefluxo, podendo causar obstrução mecânica na transição esofagogástrica, exatamente como descrito. A dilatação pneumática e o POEM tratariam a disfagia por acalasia residual, mas não corrigiriam a obstrução mecânica causada pela hérnia. A esofagectomia é reservada para casos de acalasia avançada com megaesôfago grau IV ou neoplasia, não para esta situação. O tratamento clínico com bloqueadores de canal de cálcio é paliativo e de curta duração, inadequado para obstrução mecânica. A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que tratam a acalasia em si (dilatação, POEM, clínico), quando o problema real é a complicação anatômica da cirurgia prévia. O aluno deve reconhecer que a disfagia após fundoplicatura, com achados de obstrução na transição, aponta para migração da válvula, e não para falha da miotomia. O esofagograma é o exame que diferencia essas condições, mostrando a posição da junção esofagogástrica e a presença de hérnia. Guarde o critério decisivo: disfagia após cirurgia antirrefluxo com fundoplicatura = pensar em migração da válvula até prova em contrário. É essa a fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dilatação pneumática endoscópica é uma opção para acalasia, mas aqui o problema é a obstrução mecânica pela fundoplicatura migrada, não a falha da miotomia em si. Dilatar o EEI não corrigiria a hérnia paraesofágica e poderia até agravar o quadro, com risco de perfuração. A conduta correta é cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O POEM (miotomia endoscópica peroral) é uma técnica eficaz para acalasia, mas não trata a migração da fundoplicatura. A obstrução é causada pela posição anômala da válvula, e uma nova miotomia não resolveria o problema anatômico. Além disso, a presença de fundoplicatura prévia pode dificultar ou contraindicar o POEM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esofagectomia trans-hiatal é um procedimento radical, reservado para acalasia avançada (megaesôfago grau IV) ou neoplasia. Neste caso, a doença de base foi tratada com sucesso inicial; a complicação é a migração da fundoplicatura, que tem tratamento cirúrgico mais conservador (revisão da válvula). Esofagectomia seria desproporcional e não é a primeira escolha.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A migração da fundoplicatura para o tórax é uma complicação conhecida da cirurgia antirrefluxo, causando obstrução mecânica na transição esofagogástrica. Os achados de esôfago dilatado, retenção de conteúdo e resistência à passagem do aparelho são compatíveis. A conduta é a reoperação para revisão da fundoplicatura, reposicionando-a abaixo do diafragma. O esofagograma confirmaria o diagnóstico ao mostrar o botão gástrico acima do diafragma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento clínico com bloqueadores de canal de cálcio é paliativo, com efeitos limitados e de curta duração, indicado apenas para pacientes que não são candidatos a tratamento definitivo. Não tem papel na obstrução mecânica causada pela migração da fundoplicatura, que exige correção cirúrgica.

Gabarito: letra D