Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Fístula retovaginal pós-cirurgia de endometriose profunda

Gabarito: letra C. A causa mais provável da descarga de conteúdo fétido pela vagina no 3º dia de pós-operatório de histerectomia total com retossigmoidectomia e anastomose mecânica é a inclusão iatrogênica da parede vaginal posterior no grampeador circular durante a confecção da anastomose colorretal. Essa complicação é uma fístula retovaginal precoce, diretamente relacionada à técnica cirúrgica, e não à doença de base (endometriose) ou a outras causas mais tardias.

A endometriose profunda é uma forma grave da doença, definida pela invasão tecidual > 5 mm, que frequentemente acomete o fundo de saco de Douglas, o reto e a vagina. O tratamento cirúrgico, quando indicado, pode envolver a ressecção do foco profundo, incluindo a retossigmoidectomia com anastomose mecânica. Nesse cenário, a proximidade anatômica entre a vagina e o reto, especialmente após a histerectomia, cria um risco específico: durante a passagem do grampeador circular (circular stapler) para realizar a anastomose colorretal, a parede vaginal posterior pode ser inadvertidamente incluída na linha de grampos. Isso resulta em uma comunicação anormal entre a luz vaginal e a luz retal — uma fístula retovaginal — que se manifesta clinicamente com a passagem de conteúdo intestinal (fétido) pela vagina.

A cronologia é um ponto-chave: a fístula por inclusão iatrogênica da parede vaginal no grampeador costuma se manifestar precocemente, nos primeiros dias de pós-operatório, pois a comunicação é criada no momento da cirurgia. Já as fístulas por deiscência de anastomose ou por lesão térmica podem ter apresentação um pouco mais tardia, mas também são possíveis. A fístula por doença residual de endometriose ou por diverticulite não relacionada ao procedimento seriam causas muito menos prováveis, pois a primeira implicaria em doença não ressecada e a segunda em um processo inflamatório prévio não relacionado ao ato cirúrgico.

O estudo radiológico (enema opaco ou tomografia com contraste retal) demonstraria o trajeto fistuloso entre o reto e a vagina, confirmando o diagnóstico. A imagem típica mostra o contraste extravasando da anastomose colorretal para a cavidade vaginal. A identificação precisa da causa é fundamental para orientar o tratamento, que pode variar desde a conduta conservadora (antibioticoterapia, dieta, drenagem) até a reintervenção cirúrgica, dependendo da extensão e da viabilidade dos tecidos.

A distinção crucial que separa as alternativas é o mecanismo fisiopatológico e o momento de apresentação. A inclusão da parede vaginal no grampeador é uma complicação intraoperatória que se manifesta precocemente. As demais opções representam causas alternativas, mas com menor plausibilidade clínica no contexto apresentado. Vamos analisar cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fístula retovaginal por doença residual de endometriose seria uma complicação tardia, decorrente da progressão de focos endometrióticos não ressecados que infiltrariam o septo retovaginal. No 3º dia de pós-operatório, é improvável que a doença residual já tenha causado uma fístula, pois o processo de infiltração e necrose tecidual leva semanas ou meses. A cronologia precoce aponta para uma causa mecânica intraoperatória, não para a história natural da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deiscência de sutura do fundo de saco vaginal pós-histerectomia é uma complicação possível, mas o quadro clínico de descarga de conteúdo fétido pela vagina é mais sugestivo de uma comunicação com o trato gastrointestinal (fístula retovaginal) do que de uma deiscência isolada da cúpula vaginal. A deiscência da cúpula geralmente se apresenta com sangramento, dor ou saída de conteúdo serossanguinolento, e não com conteúdo fecal. Além disso, a realização de uma anastomose colorretal mecânica no mesmo ato operatório torna a inclusão da parede vaginal no grampeador uma hipótese muito mais específica e provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A inclusão iatrogênica da parede vaginal posterior no grampeador circular durante a anastomose colorretal é a causa mais provável. Durante a cirurgia para endometriose profunda, após a histerectomia e a ressecção do reto, o grampeador circular é introduzido pelo ânus para criar a anastomose. A parede vaginal posterior, que está muito próxima do coto retal, pode ser inadvertidamente capturada pelos grampos, criando uma comunicação imediata entre a vagina e o reto. Essa fístula mecânica se manifesta precocemente, com a passagem de conteúdo intestinal pela vagina, exatamente como descrito no caso. A cronologia (3º dia de PO) e o contexto cirúrgico (anastomose mecânica) são fortemente indicativos dessa complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão termal do reto durante a dissecção da endometriose do fundo de saco de Douglas é uma complicação possível, mas geralmente leva a uma perfuração ou deiscência mais tardia, pois a necrose térmica evolui ao longo de vários dias. A apresentação no 3º dia de PO é possível, mas a lesão termal isolada não explicaria diretamente a fístula retovaginal imediata, a menos que houvesse também uma lesão vaginal. A inclusão do grampeador é um mecanismo mais direto e específico para a comunicação retovaginal precoce.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fístula colovaginal por diverticulite perfurada não relacionada ao procedimento é uma causa extremamente improvável. A paciente foi submetida a uma cirurgia para endometriose, e não há relato de diverticulite prévia ou de doença diverticular. Atribuir a complicação a um processo inflamatório não relacionado ao ato cirúrgico, sem evidências clínicas ou radiológicas, seria um erro de raciocínio. A fístula é uma complicação cirúrgica direta, e não uma doença intercorrente.

Gabarito: letra C