Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Cisto de colédoco: conduta cirúrgica definitiva

Gabarito: letra C. No cisto de colédoco (dilatação cística congênita da via biliar), o tratamento definitivo é a ressecção completa do cisto com hepaticojejunostomia em Y de Roux, pois a simples derivação interna (cistoduodenostomia ou cistojejunostomia) ou a drenagem endoscópica deixam o epitélio anômalo em contato com o suco pancreático, mantendo o risco de colangite, litíase e, principalmente, de degeneração maligna (colangiocarcinoma). A conduta é consagrada na cirurgia hepatobiliar e é o que a alternativa C descreve.

O cisto de colédoco é uma dilatação cística congênita da via biliar extra-hepática (e, às vezes, intra-hepática), mais comum em mulheres jovens e na população asiática. A tríade clássica — dor abdominal, massa palpável e icterícia — está presente em minoria dos casos; no adulto, o quadro costuma ser de colestase (icterícia, colúria, acolia fecal) com elevação de fosfatase alcalina, GGT e bilirrubina direta, exatamente como na paciente do enunciado. A classificação de Todani organiza os tipos: o tipo I (dilatação fusiforme ou sacular do colédoco) é o mais comum (~90%), e o tipo IV associa dilatação extra e intra-hepática — o que se encaixa na descrição da ressonância magnética.

O ponto central do tratamento é a excisão completa do cisto. Historicamente, as derivações internas (cistoduodenostomia, cistojejunostomia) foram abandonadas porque deixavam o epitélio do cisto em contato com o refluxo pancreático, perpetuando inflamação, formação de cálculos e o risco de malignização — que chega a 10–30% em cistos não ressecados. A ressecção do cisto com reconstrução em Y de Roux (hepaticojejunostomia) elimina o epitélio doente e restaura o fluxo biliar para o intestino, sendo o padrão-ouro. A CPRE com próteses plásticas, como no caso, é uma medida paliativa de drenagem — útil para colangite aguda ou como ponte, mas não resolve a doença de base, como ficou evidente pela ausência de melhora da bilirrubina.

A litíase intra-hepática associada (coledocolitíase intra-hepática, ou doença de Caroli quando há dilatação cística segmentar) é um desafio adicional: o tratamento definitivo do cisto extra-hepático não trata a dilatação intra-hepática, mas a ressecção do componente extra-hepático com hepaticojejunostomia é o primeiro passo, permitindo acesso endoscópico ou percutâneo futuro para abordagem dos cálculos intra-hepáticos. A alternativa C, portanto, é a conduta cirúrgica definitiva de escolha.

A pegadinha da questão está em distinguir o que é paliativo (CPRE, derivação interna) do que é curativo (ressecção). A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno que reconhece o cisto de colédoco, mas não domina o princípio oncológico da ressecção, pode cair na derivação simples ou na CPRE repetida. Guarde o critério: todo cisto de colédoco ressecável deve ser ressecado — derivação interna é conduta histórica e abandonada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cistoduodenostomia é uma derivação interna que drena o cisto para o duodeno sem ressecá-lo. Foi o tratamento clássico, mas foi abandonada porque mantém o epitélio do cisto em contato com o refluxo duodenal e pancreático, perpetuando colangite, litíase e o risco de degeneração maligna. É exatamente o oposto da conduta definitiva moderna.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistectomia laparoscópica com exploração da via biliar trata a colelitíase e a coledocolitíase, mas não aborda o cisto de colédoco. A paciente tem dilatação cística da via biliar (doença estrutural congênita), não apenas cálculos no colédoco. A colecistectomia isolada deixaria o cisto no lugar, mantendo o risco de malignização e obstrução.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção completa do cisto de colédoco com hepaticojejunostomia em Y de Roux é o tratamento definitivo de escolha. Remove o epitélio anômalo (eliminando o risco de colangiocarcinoma), restaura o fluxo biliar e permite acesso futuro à via biliar para manejo da litíase intra-hepática. É o padrão-ouro na cirurgia hepatobiliar para cistos tipo I e IV de Todani.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A CPRE repetida com esfincterotomia ampla e remoção de cálculos é uma medida paliativa/endoscópica. No caso, a CPRE com próteses já foi realizada sem melhora da bilirrubina — sinal de que a drenagem endoscópica não resolve a obstrução causada pelo cisto. A CPRE pode ser útil no manejo de colangite aguda ou como ponte, mas não é o tratamento definitivo do cisto de colédoco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hepaticojejunostomia sem ressecção do cisto é uma derivação interna disfarçada: desvia o fluxo biliar, mas deixa o epitélio do cisto em contato com o conteúdo intestinal, mantendo o risco de colangite, litíase e degeneração maligna. A ressecção do cisto é o passo essencial — sem ela, a cirurgia não é definitiva.

Gabarito: letra C — ressecção completa do cisto de colédoco com hepaticojejunostomia em Y de Roux.