Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Úlcera marginal refratária pós-derivação gástrica em Y de Roux

Gabarito: letra D. A conduta definitiva para úlcera marginal refratária ao tratamento clínico e endoscópico, com achados anatômicos de pouch gástrico longo (10 cm) e anastomose ampla (3,5 cm), é a revisão cirúrgica com redução do pouch e da anastomose. A refratariedade à terapia máxima com IBP, sucralfato e injeção de triancinolona, somada à falha de perda de peso adequada (IMC 38 kg/m², perda de apenas 15%), indica que o problema é mecânico-anatômico, não meramente secretor — e a correção desses fatores é o único caminho definitivo.

A úlcera marginal (ou úlcera de anastomose) é uma complicação clássica e temida da derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), ocorrendo em cerca de 1% a 16% dos pacientes, tipicamente nos primeiros 2 anos, mas podendo surgir tardiamente. Ela se forma na mucosa jejunal, logo distal à anastomose gastrojejunal, que não está adaptada à exposição ao ácido gástrico. A fisiopatologia é multifatorial: o ácido produzido no pouch gástrico (que permanece com células parietais) agride a mucosa jejunal; a isquemia local por tensão na anastomose; o uso de AINEs; o tabagismo; e, crucialmente, fatores mecânicos como um pouch gástrico longo e uma anastomose ampla, que aumentam a exposição ácida e dificultam a cicatrização.

O tratamento inicial é clínico, com IBP em dose plena, sucralfato e correção de fatores de risco (cessar tabagismo, suspender AINEs, tratar H. pylori). Quando há falha, parte-se para a endoscopia terapêutica, que inclui a injeção de triancinolona (corticosteroide) na borda da úlcera para reduzir a inflamação e estimular a cicatrização, além de terapias ablativas como APC (argônio plasma) e clipes. Porém, quando o quadro é refratário a essas medidas e há um substrato anatômico evidente — como neste caso, com pouch de 10 cm (o ideal é 3-5 cm) e anastomose de 3,5 cm (o ideal é 1,5-2 cm) —, a conduta definitiva é cirúrgica: revisar a anastomose, reduzir o pouch e refazer a gastrojejunostomia com diâmetro adequado. Essa abordagem ataca a causa raiz, corrigindo a anatomia que perpetua a úlcera.

A falha de perda de peso (apenas 15%, com IMC ainda em 38 kg/m²) reforça ainda mais a indicação cirúrgica: um pouch longo e uma anastomose ampla não apenas predispõem à úlcera, mas também comprometem o efeito restritivo da cirurgia, explicando o resultado ponderal insatisfatório. A revisão cirúrgica, portanto, tem dupla finalidade: tratar a úlcera refratária e resgatar o efeito da cirurgia bariátrica. As demais alternativas (troca para H2, plasma rico em plaquetas, derivação duodenal de Santoro e misoprostol) não têm papel definitivo nesse cenário, como veremos a seguir.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher uma opção endoscópica ou farmacológica "inovadora" (plasma rico em plaquetas, misoprostol) ou uma troca de classe de medicamento (H2), quando o enunciado já entregou os dados que apontam inequivocamente para a cirurgia: refratariedade a duas linhas de tratamento e achados anatômicos corrigíveis. O candidato deve reconhecer que, diante de falha terapêutica máxima e anatomia desfavorável, a cirurgia de revisão é a única conduta com potencial curativo. Guarde este critério: úlcera marginal refratária + pouch longo + anastomose ampla = revisão cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar IBP por antagonista H2 em altas doses é um retrocesso terapêutico. Os IBPs são superiores aos H2 na supressão ácida e na cicatrização de úlceras pépticas, e o paciente já está em "terapia máxima" com IBP e sucralfato, sem resposta. A troca para H2 não aborda a causa anatômica e não é uma conduta definitiva — é uma medida paliativa ineficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infiltração endoscópica com plasma rico em plaquetas (PRP) é uma terapia experimental e sem evidência consolidada para úlcera marginal. O enunciado já relata falha de dois ciclos de injeção de triancinolona, que é a terapia endoscópica mais estabelecida para essa condição. O PRP não corrige o defeito anatômico (pouch longo e anastomose ampla) e não é uma conduta definitiva reconhecida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A derivação duodenal (procedimento de Santoro) é uma técnica de cirurgia bariátrica que combina restrição com derivação intestinal, mas não é a conduta indicada para úlcera marginal refratária pós-DGYR. Ela não corrige o pouch longo nem a anastomose ampla, que são os fatores mecânicos perpetuadores da úlcera. Além disso, é um procedimento mais complexo e com maior morbidade, reservado para outras indicações (como resgate de falha de perda de peso em casos selecionados), não para o tratamento da úlcera marginal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A revisão cirúrgica com redução do pouch e da anastomose é a conduta definitiva correta. O enunciado fornece os dois achados anatômicos que justificam a cirurgia: pouch gástrico de 10 cm (excessivamente longo, aumentando a área de produção ácida e a exposição da mucosa jejunal) e anastomose de 3,5 cm (excessivamente ampla, permitindo maior refluxo de ácido e dificultando a cicatrização). A refratariedade ao tratamento clínico máximo (IBP + sucralfato) e endoscópico (dois ciclos de triancinolona) confirma que a abordagem conservadora esgotou suas opções. A cirurgia corrige a anatomia defeituosa, tratando a úlcera e, de quebra, melhorando o efeito restritivo da cirurgia bariátrica, o que explica também a falha de perda de peso (apenas 15%, IMC 38 kg/m²).

Alternativa E — ❌ Incorreta

O misoprostol é um análogo de prostaglandina usado principalmente na prevenção de úlceras por AINEs e em algumas condições específicas. Não há evidência de papel definitivo no tratamento de úlcera marginal refratária pós-bariátrica. Ele não corrige a anatomia e não é uma conduta definitiva para o quadro apresentado.

Gabarito: letra D — revisão cirúrgica com redução do pouch e da anastomose é a conduta definitiva para úlcera marginal refratária com achados anatômicos desfavoráveis.