Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2026

Hipomagnesemia induzida por inibidores da bomba de prótons (IBP)

Gabarito: letra A. O uso crônico de IBP causa hipomagnesemia por reduzir a acidez luminal intestinal, o que compromete a absorção de magnésio — mecanismo que depende de transporte ativo e passivo influenciado pelo pH. As demais alternativas descrevem mecanismos que não correspondem ao efeito farmacológico dos IBPs.

A hipomagnesemia é definida como concentração sérica de magnésio abaixo de 1,7 mg/dL, sendo grave quando inferior a 1,2 mg/dL. Em pacientes críticos, sua incidência varia entre 20% e 65%, e está associada a pior prognóstico, incluindo arritmias ventriculares como torsade de pointes. O magnésio é essencial para inúmeros processos biológicos, e sua deficiência pode causar hipocalcemia, convulsões, parestesias e sintomas neuromusculares, cardiovasculares e respiratórios.

Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são amplamente utilizados na profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos, como no caso do enunciado. Entre os efeitos adversos comprovados do uso prolongado de IBP estão a hipomagnesemia, a má-absorção de vitamina B12 e cálcio, a presença de pólipos de glândulas fúndicas e a gastroenterite bacteriana. O mecanismo fisiopatológico da hipomagnesemia associada ao IBP envolve a redução da acidez gástrica, que prejudica a absorção intestinal de magnésio, tanto pela via paracelular quanto pela via transcelular dependente de transportadores como TRPM6/TRPM7, que são sensíveis ao pH luminal.

É importante distinguir as causas de hipomagnesemia. As perdas gastrointestinais ocorrem por ingestão diminuída (alcoolismo, desnutrição), perdas (vômitos, diarreia, pancreatite) e absorção diminuída (síndrome do intestino curto, má absorção). As perdas renais excessivas são causadas por diuréticos de alça e tiazídicos, cisplatina, aminoglicosídeos, anfotericina B, ciclosporina, hiperaldosteronismo, hipercalcemia e diurese osmótica. Os IBPs não se enquadram nas causas de perda renal de magnésio; seu efeito é exclusivamente na absorção intestinal.

A pegadinha desta questão está em confundir o mecanismo do IBP com o de outras drogas que causam hipomagnesemia por perda renal, como os diuréticos. O candidato deve lembrar que o IBP atua no trato gastrointestinal, reduzindo a secreção ácida gástrica, e é exatamente essa redução da acidez que compromete a absorção de magnésio. Guarde essa distinção: IBP → absorção intestinal ↓; diuréticos, cisplatina, aminoglicosídeos → excreção renal ↑.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o mecanismo: a redução da acidez luminal intestinal causada pelo IBP diminui a absorção de magnésio. O magnésio é absorvido no intestino delgado por transporte passivo paracelular e por transporte ativo transcelular mediado pelos canais TRPM6/TRPM7, ambos influenciados pelo pH luminal. Com a supressão ácida, a solubilidade e a disponibilidade do magnésio para absorção são reduzidas, levando à hipomagnesemia. Este é um efeito adverso comprovado do uso prolongado de IBP, conforme descrito na literatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o IBP aumenta a excreção renal de magnésio por efeito tubular direto. Isso está incorreto: os IBPs não têm ação tubular renal. As drogas que causam perda renal de magnésio incluem diuréticos de alça e tiazídicos, cisplatina, aminoglicosídeos, anfotericina B e ciclosporina. O mecanismo do IBP é exclusivamente gastrointestinal, não renal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona quelação do magnésio por complexação com sais biliares. Não há evidência de que os IBPs promovam quelação do magnésio com sais biliares. A perda gastrointestinal de magnésio por fístulas biliares é uma causa de hipomagnesemia, mas não está relacionada ao mecanismo de ação dos IBPs. A alternativa confunde um mecanismo de perda biliar com o efeito farmacológico do IBP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o IBP reduz a liberação de magnésio dos estoques ósseos. Não há mecanismo conhecido pelo qual os IBPs interfiram na mobilização de magnésio ósseo. A regulação do magnésio ósseo envolve principalmente o PTH e a vitamina D, e não há evidência de que os IBPs atuem nessa via. A alternativa é especulativa e sem fundamento fisiopatológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Menciona sequestro intracelular de magnésio por alcalose metabólica. Embora a alcalose metabólica possa causar hipocalemia e hipomagnesemia por deslocamento intracelular de íons, não é o mecanismo pelo qual os IBPs causam hipomagnesemia. Os IBPs não induzem alcalose metabólica significativa, e o mecanismo descrito na alternativa não se aplica ao uso de IBP. A alternativa confunde um efeito de distúrbios ácido-base com o efeito farmacológico do IBP.

Gabarito: letra A