Incidentaloma adrenal: avaliação e conduta
Gabarito: letra B. O nódulo adrenal incidental de 2,5 cm, homogêneo, com densidade de 8 UH na fase sem contraste e laboratório normal (cortisol, catecolaminas e renina) é um incidentaloma adrenal com características imaginológicas e funcionais de benignidade. A conduta mais adequada é o acompanhamento com repetição da tomografia em 3 meses para avaliar crescimento, conforme as diretrizes de manejo de incidentalomas adrenais. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para este cenário.
O incidentaloma adrenal é definido como uma massa adrenal detectada incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação clínica. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando a cerca de 5% na população acima de 60 anos. A principal preocupação é excluir malignidade (carcinoma adrenocortical) e hiperfunção hormonal (feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário).
A avaliação inicial de um incidentaloma adrenal envolve dois pilares: (1) avaliação hormonal para excluir hiperfunção e (2) caracterização por imagem para estimar o risco de malignidade. Na tomografia computadorizada sem contraste, a densidade medida em Unidades Hounsfield (UH) é o parâmetro mais importante: lesões com densidade ≤ 10 UH são quase sempre adenomas benignos ricos em lipídios, enquanto lesões com densidade > 10 UH são indeterminadas ou suspeitas. O tamanho também é relevante: lesões > 4 cm têm maior risco de malignidade e geralmente são ressecadas, enquanto lesões < 4 cm com características benignas podem ser acompanhadas.
No caso apresentado, o nódulo tem 2,5 cm (menor que 4 cm), densidade de 8 UH (menor que 10 UH), é homogêneo e o paciente é assintomático, com avaliação hormonal negativa. Esses achados são altamente sugestivos de adenoma benigno não funcionante. A conduta recomendada é o acompanhamento com repetição da tomografia em 3 a 6 meses para avaliar crescimento, e posteriormente em intervalos maiores (12 meses) se estável. A ressecção cirúrgica não é indicada neste cenário, pois o risco de malignidade é muito baixo.
A alternativa B está correta porque propõe a repetição da tomografia em 3 meses, o que é uma conduta aceitável para monitorar crescimento. As demais alternativas são inadequadas: a adrenalectomia eletiva (A) é excessiva para um nódulo benigno de 2,5 cm; a ressonância magnética (C) pode ser útil em casos selecionados, mas não é necessária quando a TC já caracteriza benignidade; a cintilografia com NP-59 (D) é um exame funcional que avalia a atividade adrenocortical, mas não é indicada para confirmar benignidade de um nódulo com características típicas de adenoma; e a alta sem acompanhamento (E) é inadequada, pois mesmo lesões benignas devem ser monitoradas para detectar crescimento ou desenvolvimento de hiperfunção.
A pegadinha desta questão está em considerar que todo nódulo adrenal incidental deve ser operado ou que exames adicionais são sempre necessários. Na verdade, a maioria dos incidentalomas adrenais é benigna e não funcionante, e a conduta é conservadora com acompanhamento. O critério decisivo é a combinação de tamanho < 4 cm, densidade ≤ 10 UH e ausência de hiperfunção hormonal, que indica benignidade e permite seguimento clínico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A adrenalectomia laparoscópica eletiva não é indicada apenas pelo tamanho do nódulo (2,5 cm). O risco de malignidade em nódulos < 4 cm com densidade ≤ 10 UH é muito baixo, e a cirurgia é reservada para lesões > 4 cm, com características suspeitas ou funcionantes. A alternativa erra ao sugerir que nódulos > 2 cm têm risco significativo de malignidade, o que não é verdadeiro.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A repetição da tomografia em 3 meses é uma conduta adequada para monitorar o crescimento do nódulo. Como o nódulo tem características benignas (2,5 cm, 8 UH, homogêneo) e o paciente é assintomático com avaliação hormonal normal, o acompanhamento com imagem é a conduta recomendada. Se o nódulo permanecer estável, o intervalo pode ser aumentado para 12 meses.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de adrenais pode ser útil para caracterizar lesões indeterminadas na TC, mas não é necessária quando a TC sem contraste já demonstra densidade ≤ 10 UH, que é altamente sugestiva de adenoma benigno. A RM seria indicada se a lesão fosse > 10 UH ou tivesse outras características suspeitas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia com NP-59 (iodocolesterol) avalia a captação adrenocortical e pode ajudar a diferenciar adenomas de outras lesões, mas não é indicada para confirmar benignidade de um nódulo com características típicas de adenoma na TC. Além disso, é um exame caro, demorado e com disponibilidade limitada, sendo reservado para casos selecionados.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Dar alta sem acompanhamento é inadequado, pois mesmo lesões benignas devem ser monitoradas para detectar crescimento ou desenvolvimento de hiperfunção hormonal ao longo do tempo. O acompanhamento com imagem e avaliação hormonal periódica é recomendado para todos os incidentalomas adrenais.
Gabarito: letra B