Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2026

Priapismo: alto fluxo (não isquêmico) versus baixo fluxo (isquêmico)

Gabarito: letra B. O quadro é de priapismo de alto fluxo (não isquêmico): trauma perineal fechado, ereção não dolorosa, sangue aspirado vermelho-vivo e arterializado na gasometria. A conduta diagnóstica é a angiotomografia de pelve para identificar a fístula arteriocavernosa e, se necessário, a embolização arterial seletiva — exatamente o que a alternativa B descreve.

O priapismo é a ereção prolongada, geralmente dolorosa, não associada a estímulo erótico. A fisiopatologia divide-se em dois grandes grupos, e é essa divisão que decide toda a conduta. No priapismo de baixo fluxo (isquêmico), há obstrução da drenagem venosa dos corpos cavernosos, com sangue venoso, hipóxico e acidótico — é uma emergência urológica que exige intervenção imediata para evitar fibrose e disfunção erétil permanente. No priapismo de alto fluxo (não isquêmico), há uma fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso, geralmente por trauma perineal fechado, permitindo que sangue arterial mantenha a ereção. Por isso o sangue aspirado é vermelho-vivo e arterializado, e a dor costuma ser ausente ou discreta.

A distinção clínica e laboratorial é o coração da questão. No alto fluxo, o pênis apresenta rigidez parcial, não há dor significativa e a gasometria do sangue cavernoso mostra PO₂ elevado, PCO₂ baixo e pH normal (sangue arterializado). No baixo fluxo, o pênis é rígido e doloroso, e a gasometria revela sangue venoso (PO₂ baixo, PCO₂ alto, pH ácido). O ultrassom com Doppler peniano auxilia no diagnóstico diferencial, mostrando fluxo arterial preservado ou aumentado no alto fluxo e fluxo ausente ou reduzido no baixo fluxo.

O manejo é radicalmente diferente. O priapismo de baixo fluxo é emergência: aspiração do corpo cavernoso, irrigação com soro fisiológico e injeção de alfa-agonista (fenilefrina), com shunts cirúrgicos se não houver resposta. O priapismo de alto fluxo, por sua vez, não é urgente: muitos casos resolvem-se espontaneamente, e a conduta inicial pode ser observação. Se o priapismo persistir, o tratamento de escolha é a embolização arterial seletiva, guiada por imagem, para ocluir a fístula. A alternativa D menciona a observação, mas erra ao descartar a investigação diagnóstica e ao afirmar que a resolução espontânea é "frequente" — ela é possível, não a regra, e a conduta adequada inclui a angiotomografia para confirmar o diagnóstico e planejar a embolização se necessário.

A pegadinha central da questão é confundir os dois tipos de priapismo e aplicar o tratamento do isquêmico ao não isquêmico. A alternativa A propõe fenilefrina e aspiração, que são o tratamento do priapismo de baixo fluxo — inadequadas aqui, pois o problema não é estase venosa, mas fístula arterial. A alternativa C propõe shunt cavernoso-esponjoso, também para o priapismo isquêmico refratário. A alternativa E propõe ligadura da artéria pudenda interna, que é uma conduta mutilante e não é o padrão atual — a embolização seletiva é preferível por preservar a função erétil. A alternativa D, por fim, subestima o caso ao sugerir apenas observação, sem a investigação diagnóstica adequada.

Guarde a fronteira: trauma perineal + sangue arterializado + pouca dor = alto fluxo → angiotomografia + embolização seletiva. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A injeção intracavernosa de fenilefrina e a aspiração são o tratamento do priapismo isquêmico (baixo fluxo), no qual há sangue venoso estagnado. No caso, o sangue aspirado é vermelho-vivo e arterializado, indicando alto fluxo — a conduta de aspiração com alfa-agonista não trata a fístula arterial e não é a primeira escolha. A banca troca o tratamento de um tipo pelo outro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a conduta no priapismo de alto fluxo: a angiotomografia de pelve é o exame que identifica a fístula arteriocavernosa, e a embolização arterial seletiva é o tratamento de escolha quando o priapismo persiste, por ocluir a fístula preservando a função erétil. É a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O shunt cavernoso-esponjoso distal é um procedimento cirúrgico indicado para o priapismo isquêmico refratário ao tratamento clínico, com o objetivo de criar uma via de drenagem para o sangue venoso estagnado. No priapismo de alto fluxo, não há estase venosa — há excesso de fluxo arterial —, portanto o shunt não tem indicação e não é a conduta imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação com analgésicos pode ser considerada em alguns casos de priapismo de alto fluxo, pois há possibilidade de resolução espontânea. No entanto, a alternativa erra ao afirmar que essa resolução é "frequente" e ao omitir a investigação diagnóstica (angiotomografia) e o tratamento definitivo (embolização) quando o priapismo persiste. A conduta adequada não é apenas observar, mas confirmar o diagnóstico e planejar a intervenção se necessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ligadura da artéria pudenda interna é uma conduta mutilante e não é o tratamento padrão para o priapismo de alto fluxo. A embolização arterial seletiva é preferível, pois oclui seletivamente a fístula, preservando a vascularização peniana e a função erétil. A ligadura cirúrgica direta da artéria pudenda interna não é indicada como primeira opção.

Gabarito: letra B