Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Hérnias da parede abdominal: hérnia de Richter

Gabarito: letra C. O caso descreve uma hérnia femoral encarcerada em que apenas parte da circunferência da alça intestinal está aprisionada no anel herniário — a definição exata de hérnia de Richter. Os achados de imagem (alça delgada encarcerada no anel femoral, com parede espessada e edema, sem dilatação proximal) e a ausência de obstrução intestinal completa (paciente ainda elimina gases e fezes) são a chave do diagnóstico.

A hérnia de Richter é um tipo específico de hérnia encarcerada em que apenas uma porção da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica) fica presa no anel herniário, sem comprometer toda a luz do intestino. Isso explica por que o paciente pode não apresentar obstrução intestinal completa — o conteúdo intestinal ainda consegue passar pelo lúmen parcialmente preservado. O risco, porém, é o estrangulamento: a irrigação sanguínea daquele segmento de parede pode ser comprometida, levando à isquemia e necrose, mesmo sem sinais clássicos de obstrução.

No caso apresentado, a paciente tem uma hérnia femoral conhecida (mais comum em mulheres idosas), com dor há 24 horas, massa dolorosa e irreversível abaixo do ligamento inguinal, e a tomografia mostra a alça encarcerada com parede espessada e edema — sinais de sofrimento isquêmico incipiente. A ausência de dilatação das alças proximais é o achado que praticamente confirma o diagnóstico de hérnia de Richter, pois na hérnia encarcerada convencional (com toda a circunferência da alça presa) haveria obstrução e dilatação a montante.

A distinção crucial é entre a hérnia de Richter e a hérnia encarcerada clássica: na primeira, apenas parte da parede intestinal está presa (lúmen parcialmente pérvio); na segunda, toda a alça está aprisionada (lúmen ocluído, com obstrução). Essa diferença explica por que a paciente ainda elimina gases e fezes e por que a imagem não mostra dilatação proximal — o intestino não está completamente obstruído, mas a parede da alça está comprometida.

A conduta diante de uma hérnia de Richter encarcerada é cirúrgica de urgência, pois o risco de estrangulamento e necrose é alto, mesmo sem obstrução completa. O cirurgião deve estar atento a esse diagnóstico, pois a apresentação clínica pode ser mais branda do que a de uma hérnia encarcerada convencional, mas o risco de complicação é igualmente grave.

Guarde a fronteira entre hérnia de Richter e hérnia encarcerada clássica: é exatamente nela que as alternativas se dividem — a presença ou ausência de obstrução intestinal completa e o comprometimento parcial ou total da circunferência da alça.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia inguinal indireta encarcerada ocorre no canal inguinal, acima do ligamento inguinal, e não abaixo dele. A paciente tem uma massa abaixo do ligamento inguinal, o que é característico de hérnia femoral. Além disso, a tomografia evidencia a alça no anel femoral, não no anel inguinal interno. A hérnia inguinal indireta é mais comum em homens e segue o trajeto do processo vaginal, enquanto a hérnia femoral é mais comum em mulheres idosas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia de Littré é aquela em que o conteúdo herniário é um divertículo de Meckel. O enunciado não menciona divertículo de Meckel em nenhum momento — a tomografia mostra uma alça delgada encarcerada, sem referência a divertículo. A hérnia de Littré é uma entidade rara e específica, que não se aplica ao caso descrito.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hérnia de Richter é definida pelo encarceramento de apenas parte da circunferência da alça intestinal no anel herniário, sem obstrução completa da luz. Os achados do caso são clássicos: hérnia femoral em mulher idosa, massa dolorosa abaixo do ligamento inguinal, ausência de obstrução intestinal (paciente ainda elimina gases e fezes) e tomografia mostrando alça encarcerada com parede espessada e edema, sem dilatação proximal. A combinação de hérnia femoral + ausência de obstrução completa + comprometimento parcial da parede intestinal é o retrato da hérnia de Richter.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hérnia obturadora ocorre através do canal obturador, na região do forame obturador da pelve, e se manifesta com dor na face medial da coxa, frequentemente exacerbada pela extensão e adução (sinal de Howship-Romberg). Não há massa palpável abaixo do ligamento inguinal, e a tomografia mostraria a alça no canal obturador, não no anel femoral. A hérnia obturadora é mais comum em mulheres idosas e magras, mas a localização e os achados de imagem não se encaixam.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A linfadenite inguinal aguda é uma inflamação dos linfonodos inguinais, geralmente secundária a infecção no membro inferior ou região genital. A massa seria mais superficial, móvel, e não haveria o achado tomográfico de alça intestinal encarcerada no anel femoral. A tomografia é o exame que diferencia: na linfadenite, não há alça intestinal no saco herniário. Além disso, a paciente tem história de hérnia femoral conhecida, o que direciona o diagnóstico para complicação herniária.

Gabarito: letra C