Trauma duodenal: conduta cirúrgica
Gabarito: letra B. Em lesão transversal completa da segunda porção do duodeno acometendo cerca de 20% da circunferência, sem comprometimento ampolar e em paciente estável, a conduta mais adequada é a sutura primária em dois planos com omentoplastia — a lesão é pequena, recente e sem contaminação extensa, permitindo reparo primário seguro. As demais opções são procedimentos de maior porte, reservados para lesões extensas, com perda tecidual ou comprometimento da papila.
O trauma duodenal é uma das lesões mais desafiadoras da cirurgia do trauma, pois o duodeno é um órgão retroperitoneal, de difícil acesso, com irrigação segmentar e em contato íntimo com o pâncreas e a via biliar. A decisão cirúrgica depende de três fatores principais: o tamanho da lesão, a presença de lesões associadas (especialmente pancreáticas e da ampola de Vater) e a estabilidade hemodinâmica do paciente. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) gradua as lesões duodenais de I a V, e a conduta é guiada por essa graduação, mas também pela avaliação intraoperatória do cirurgião.
Para lesões pequenas (até 50% da circunferência), recentes, com bordas viáveis e sem contaminação significativa, o reparo primário é a regra. A sutura deve ser feita em dois planos: um plano interno contínuo ou em pontos separados com fio absorvível, e um plano externo seromuscular. A omentoplastia (fixação de um retalho de omento sobre a sutura) reforça a linha de anastomose, trazendo vascularização adicional e ajudando a conter possíveis vazamentos. Esse reforço é particularmente importante no duodeno, onde a pressão intraluminal é alta e a cicatrização pode ser comprometida pela presença de suco gástrico, biliar e pancreático.
A drenagem do retroperitônio é um adjuvante importante, mas a drenagem simples isolada (alternativa A) não trata a lesão — apenas permite o escoamento de eventual vazamento, o que é insuficiente e associado a alta morbidade. Já os procedimentos de exclusão (alternativa C), derivação (alternativa D) ou a associação com jejunostomia (alternativa E) são reservados para lesões maiores, com perda tecidual extensa, retardo no diagnóstico (> 24h), contaminação grave ou lesões associadas do pâncreas e da ampola. Nesses casos, a sutura primária isolada teria alto risco de deiscência, e a exclusão duodenal (procedimento de Berne) ou a duodenojunostomia em Y de Roux são opções mais seguras.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de ser uma lesão "completa" (transversal), ela acomete apenas 20% da circunferência — ou seja, é uma lesão pequena, passível de reparo primário. O termo "completa" pode induzir o candidato a pensar em lesão extensa, mas o percentual de circunferência acometida é o dado decisivo. Além disso, a ausência de comprometimento da região ampolar e a estabilidade hemodinâmica reforçam a segurança do reparo primário. Guarde o critério: lesão pequena (< 50% da circunferência) + bordas viáveis + sem lesão ampolar + paciente estável = sutura primária com omentoplastia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A drenagem simples do retroperitônio é um adjuvante, não um tratamento definitivo. Deixar uma lesão duodenal aberta apenas com dreno resulta em fístula duodenal de alto débito, com alta morbimortalidade. A drenagem pode ser associada ao reparo primário, mas nunca o substitui.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A sutura primária em dois planos com omentoplastia é a conduta clássica para lesões duodenais pequenas (< 50% da circunferência), recentes, com bordas viáveis e sem comprometimento ampolar. O duplo plano de sutura (interno e externo) e o reforço com omento garantem maior segurança contra deiscência, especialmente nessa região de alto fluxo de secreções digestivas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A derivação gástrica com exclusão duodenal (procedimento de Berne) é indicada para lesões duodenais complexas, como as que acometem mais de 50% da circunferência, com perda tecidual, retardo diagnóstico ou contaminação grave. Nesta questão, a lesão é pequena (20%) e o paciente estável, tornando o procedimento desproporcional e mais mórbido que o necessário.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A duodenojejunostomia com loop em Y de Roux é uma derivação indicada para lesões extensas ou com perda tecidual que impeça a aproximação das bordas. Para uma lesão de apenas 20% da circunferência, a anastomose primária é perfeitamente possível, e a derivação seria um overtreatment, com maior risco de complicações.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A duodenorrafia primária associada a jejunostomia de alimentação é uma opção válida em alguns serviços, mas a jejunostomia não é necessária em lesões pequenas e recentes, em que a recuperação do trânsito intestinal é rápida. A omentoplastia (alternativa B) é o reforço mais consagrado e suficiente; a jejunostomia adiciona morbidade sem benefício claro neste cenário.
Gabarito: letra B — sutura primária em dois planos com omentoplastia é a conduta mais adequada para lesão duodenal pequena, sem comprometimento ampolar, em paciente estável.