Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Hemoptise maciça: manejo emergencial

Gabarito: letra C. Na hemoptise maciça com instabilidade hemodinâmica e sangramento ativo, a conduta imediata é proteger a via aérea (intubação orotraqueal seletiva) e controlar o sangramento por embolização arterial brônquica — a abordagem padrão quando a estabilização inicial não cessa o sangramento. A prioridade é a proteção das vias aéreas, ventilação e estabilização hemodinâmica, conforme o manejo da hemoptise ameaçadora à vida.

A hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica. Define-se como maciça quando o volume excede 100 a 600 mL em 24 horas ou quando há instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória — como no caso do paciente, que apresenta hipotensão e taquicardia. O risco imediato não é apenas a perda sanguínea, mas sobretudo a obstrução da via aérea pelo sangue, que pode levar a asfixia e morte. Por isso, o primeiro passo é garantir a permeabilidade da via aérea, com intubação orotraqueal se possível seletiva (para proteger o pulmão não sangrante), seguida de medidas para identificar e controlar a fonte do sangramento.

A origem do sangramento na hemoptise maciça, em cerca de 70-80% dos casos, está no sistema arterial brônquico (circulação de alta pressão, subsidiária da aorta), especialmente em pacientes com bronquiectasias, como o do caso. A embolização arterial brônquica é o procedimento de escolha para controle do sangramento ativo, pois permite ocluir seletivamente a artéria responsável, com eficácia inicial em torno de 85%. A broncoscopia pode ser útil para identificar o sítio e, em alguns casos, realizar tamponamento, mas na hemoptise maciça instável a prioridade é a estabilização e a embolização.

A conduta imediata, portanto, envolve: 1) monitorização, acesso venoso e oxigênio; 2) posicionamento do paciente com o lado sangrante para baixo (decúbito lateral do lado do sangramento); 3) intubação orotraqueal seletiva se necessário; 4) ressuscitação volêmica e vasopressores se hipotenso; 5) broncoscopia para identificar o sítio; 6) embolização arterial brônquica se o sangramento persistir; 7) cirurgia (lobectomia/pneumectomia) apenas em casos refratários. A alternativa C combina exatamente os dois pilares: proteção da via aérea (intubação seletiva) e controle do sangramento (embolização arterial brônquica).

A pegadinha da questão está em confundir a ordem de prioridades: em um paciente instável com sangramento ativo, não se deve perder tempo com exames de imagem (angiotomografia) antes de proteger a via aérea e tentar o controle intervencionista. A cirurgia imediata (toracotomia) é reservada para casos refratários à embolização ou quando não há disponibilidade de radiologia intervencionista. A radioterapia não tem papel no controle agudo da hemoptise. O decúbito lateral é uma medida de suporte, não o controle definitivo.

Guarde a sequência: proteger via aérea → estabilizar → identificar fonte → embolizar → cirurgia se refratário. É exatamente essa hierarquia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia hemostática emergencial não é indicada no manejo agudo da hemoptise maciça. A radioterapia é utilizada, quando muito, como paliação em neoplasias pulmonares com sangramento crônico, mas não tem papel na emergência com instabilidade hemodinâmica. O controle imediato exige intervenção mecânica ou endovascular, não radiação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracotomia exploradora bilateral imediata é excessiva e não é a primeira escolha. A cirurgia (lobectomia ou pneumectomia) é reservada para casos refratários à embolização arterial brônquica ou quando não há como realizar o procedimento endovascular. Além disso, toracotomia bilateral é um procedimento extremamente invasivo e não é a conduta padrão inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intubação orotraqueal seletiva protege a via aérea e o pulmão não sangrante, enquanto a embolização arterial brônquica é o método de escolha para controlar o sangramento ativo, especialmente em bronquiectasias. Essa combinação atende aos dois objetivos imediatos: proteção da via aérea e controle do sangramento. É a conduta mais adequada para o paciente instável com hemoptise maciça persistente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O posicionamento em decúbito lateral direito (com o lado sangrante para baixo) é uma medida de suporte para proteger o pulmão contralateral, mas não controla o sangramento e não é a conduta definitiva. No caso, o paciente tem bronquiectasias bilaterais, e não se sabe o lado do sangramento; além disso, a medida isolada não resolve a hemoptise maciça ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiotomografia de tórax é um exame útil para planejamento da embolização, mas não é a conduta imediata em paciente instável com sangramento ativo. A prioridade é a estabilização e o controle do sangramento; o exame de imagem pode ser realizado após a estabilização ou durante o procedimento, mas não deve atrasar a intervenção.

Gabarito: letra C