Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Hemobilia pós-procedimento biliar

Gabarito: letra E. O quadro é de hemobilia — sangramento para o interior da árvore biliar —, complicação clássica e precoce (até 2 semanas) da drenagem biliar transparieto-hepática (DBTP), manifestada pela tríade de Quincke (hematêmese/melena, dor em hipocôndrio direito e icterícia) em paciente com procedimento biliar recente. A associação temporal com a DBTP e a tríade clínica são o fio condutor que afasta as demais hipóteses de hemorragia digestiva alta.

A hemobilia é o sangramento proveniente da árvore biliar que ganha o trato gastrointestinal, seja pela papila duodenal, seja por fístula biliar-entérica. A causa mais comum na prática atual é iatrogênica, relacionada a procedimentos hepatobiliares — biópsia hepática percutânea, CPRE com esfincterotomia, colecistectomia e, de forma emblemática, a drenagem biliar transparieto-hepática (DBTP). No caso, o paciente foi submetido à DBTP há dez dias por colangite secundária a estenose benigna da via biliar. O trajeto do cateter atravessa o parênquima hepático e pode lesar um ramo da artéria hepática ou um ramo portal, criando uma comunicação entre o vaso e o ducto biliar. O sangue então flui para o duodeno pela papila, manifestando-se como hematêmese e/ou melena. A dor em hipocôndrio direito decorre da distensão aguda das vias biliares pelo coágulo, e a icterícia progressiva, da obstrução biliar pelo sangue coagulado — configurando a tríade de Quincke (dor abdominal, icterícia e sangramento gastrointestinal), presente em cerca de 1/3 dos casos, mas altamente sugestiva quando completa, como aqui.

O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico: procedimento biliar recente + sangramento digestivo alto + dor em QSD + icterícia. A confirmação pode ser feita por endoscopia digestiva alta (sangramento pela papila), colangioressonância ou angiotomografia, e a arteriografia é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico (embolização seletiva). A hemobilia costuma ser autolimitada em até 90% dos casos, mas sangramentos volumosos, como o deste paciente (hipotenso, taquicárdico), exigem abordagem agressiva: estabilização hemodinâmica, correção de coagulopatia e, se necessário, embolização arterial seletiva ou cirurgia.

A distinção que importa aqui é entre as causas de hemorragia digestiva alta que cursam com hematêmese + melena e aquelas que têm relação temporal com procedimento biliar. As demais alternativas — lesão duodenal iatrogênica, lesão de Dieulafoy, síndrome de Mallory-Weiss e sangramento da papila duodenal — são causas legítimas de HDA, mas nenhuma explica a tríade completa (dor em QSD + icterícia progressiva + colúria) no contexto de DBTP recente. A icterícia e a colúria são o diferencial: apontam para obstrução biliar, não para simples sangramento intraluminal. A lesão duodenal iatrogênica poderia ocorrer durante a DBTP, mas é rara e não explicaria a icterícia obstrutiva progressiva. O sangramento da papila duodenal, por sua vez, é a via de exteriorização da hemobilia, não a causa — a papila sangra porque o sangue vem de cima, da árvore biliar.

A pegadinha da banca está em oferecer causas comuns de HDA (Mallory-Weiss, Dieulafoy) e uma complicação local (lesão duodenal) para desviar o raciocínio do contexto procedimental. O candidato que não amarra a DBTP recente à tríade clínica cai em uma das outras opções. Guarde o gatilho: sangramento digestivo + procedimento biliar recente = hemobilia até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão duodenal iatrogênica é uma complicação possível de procedimentos biliares, mas não explica o quadro completo. Ela causaria sangramento intraluminal (hematêmese/melena), porém não justificaria a icterícia progressiva nem a colúria, que são a chave do caso. A dor em QSD também é mais compatível com distensão biliar do que com lesão duodenal isolada. Além disso, a DBTP é um procedimento que atravessa o fígado, não o duodeno diretamente — a lesão duodenal seria uma complicação incomum e não a hipótese mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão de Dieulafoy é uma causa rara de HDA, caracterizada por uma artéria submucosa de grande calibre que erode a mucosa, tipicamente na porção proximal do estômago. Ela causa hematêmese e melena, mas não tem qualquer relação com o procedimento biliar recente e não explica a icterícia, a colúria nem a dor em QSD. É um distrator clássico: uma causa de HDA que o candidato deve conhecer, mas que não se encaixa no contexto clínico apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Mallory-Weiss é a laceração da mucosa da junção esofagogástrica, geralmente precedida por vômitos ou esforço. O paciente não tem história de vômitos repetidos, e a tríade (dor em QSD + icterícia + colúria) não é explicada por essa entidade. A Mallory-Weiss causa hematêmese, mas não cursa com icterícia obstrutiva nem com dor biliar. A ausência do gatilho (vômitos) e a presença de sinais de obstrução biliar afastam essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sangramento da papila duodenal é, na verdade, a manifestação endoscópica da hemobilia — o sangue proveniente da árvore biliar exterioriza-se pela papila. Não é uma causa primária, mas a via de saída do sangramento. A alternativa inverte a relação: a papila sangra porque há hemobilia, não o contrário. Além disso, a papila não é sede de lesão espontânea que cause o quadro completo de dor, icterícia e colúria. É a alternativa mais traiçoeira, pois descreve o achado que se veria na endoscopia, mas erra ao apresentá-lo como hipótese diagnóstica primária.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemobilia é a hipótese mais provável. O paciente tem o fator de risco clássico (DBTP há dez dias), o sangramento digestivo alto (hematêmese e melena) e a tríade de Quincke (dor em QSD, icterícia e sangramento). A icterícia progressiva e a colúria indicam obstrução biliar pelo coágulo, e a dor em QSD, a distensão aguda das vias biliares. A associação temporal com o procedimento percutâneo é o dado que fecha o diagnóstico. A hemobilia é complicação conhecida da DBTP, ocorrendo pela lesão de vasos hepáticos durante a passagem do cateter, e deve ser sempre lembrada em pacientes com sangramento digestivo após manipulação biliar.

Gabarito: letra E