Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Trauma abdominal penetrante: indicação de laparotomia

Gabarito: letra E. O paciente apresenta ferimento penetrante por arma branca em abdome com instabilidade hemodinâmica (FC 118 bpm, PA 90×60 mmHg) e sinais de irritação peritoneal (dor difusa com defesa voluntária) — critérios clássicos que indicam laparotomia exploradora de urgência, sem necessidade de exames de imagem prévios. A conduta se baseia nos princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e nas diretrizes de trauma abdominal penetrante.

O trauma abdominal penetrante é uma das situações mais críticas na emergência cirúrgica. A decisão entre operar imediatamente ou realizar exames complementares depende fundamentalmente do status hemodinâmico do paciente e da presença de sinais de peritonite. No caso apresentado, o paciente tem taquicardia (FC 118 bpm), hipotensão (PA 90×60 mmHg), palidez (descorado +/4+) e dor abdominal intensa com defesa voluntária à palpação — um quadro que traduz instabilidade hemodinâmica e provável irritação peritoneal, indicando sangramento intra-abdominal ativo ou contaminação da cavidade.

A regra de ouro no trauma penetrante é: paciente instável ou com sinais de peritonite → laparotomia imediata. Realizar exames de imagem (TC, FAST, LPD) nesse cenário atrasa a intervenção cirúrgica e aumenta a morbimortalidade. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e o FAST são ferramentas úteis no trauma contuso ou no paciente estável, mas não têm papel na decisão de operar um paciente instável com ferimento penetrante. A tomografia computadorizada, embora excelente para avaliar lesões específicas, exige estabilidade hemodinâmica e tempo — que este paciente não tem.

A distinção crucial é entre trauma contuso e trauma penetrante. No contuso, a tendência é o tratamento não operatório em lesões de vísceras parenquimatosas (baço, fígado) quando o paciente está estável. No penetrante, a regra é o tratamento cirúrgico, com pouquíssimas exceções validadas para conduta não operatória — e mesmo essas exigem estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais de peritonite. O paciente da questão não se enquadra em nenhuma exceção: está instável e com defesa voluntária, o que torna a laparotomia a única conduta correta.

A banca explora exatamente a confusão entre os exames complementares disponíveis no trauma e a indicação cirúrgica. O candidato que decora os métodos diagnósticos (FAST, LPD, TC) mas não domina o algoritmo de decisão acaba escolhendo uma alternativa que atrasa o tratamento. A pergunta é direta: qual a melhor conduta inicial? A resposta é operar. Guarde o critério: instabilidade hemodinâmica ou irritação peritoneal em trauma penetrante = laparotomia imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um exame que pesquisa líquido livre (sangue, bile, conteúdo intestinal) na cavidade peritoneal, mas é um método invasivo e demorado, indicado principalmente no trauma contuso com dúvida diagnóstica ou quando não há disponibilidade de outros métodos. No paciente instável com ferimento penetrante, realizar LPD atrasa a laparotomia e não muda a conduta — a indicação cirúrgica já está estabelecida pelos sinais clínicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome é excelente para identificar lesões específicas e planejar a abordagem, mas exige estabilidade hemodinâmica. O paciente está hipotenso e taquicárdico — levá-lo à TC nesse estado é perigoso, pois o exame demanda tempo e o paciente pode deteriorar durante o transporte ou o procedimento. A TC é reservada para pacientes estáveis, nos quais se cogita tratamento não operatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) é um exame à beira do leito que avalia a presença de líquido livre (hemoperitônio) na cavidade abdominal. É rápido e não invasivo, mas não é a conduta inicial neste caso: o paciente já tem indicação clínica clara de laparotomia (instabilidade + irritação peritoneal). O FAST poderia ser útil em um paciente instável com trauma contuso para confirmar hemoperitônio, mas no trauma penetrante com esses sinais, a laparotomia não deve ser adiada por nenhum exame.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de FAST e LPD poderia aumentar a acurácia diagnóstica em cenários de dúvida, mas não se aplica a este paciente. Ambos os exames são desnecessários quando a indicação cirúrgica é evidente pelos critérios clínicos. Realizar exames complementares nesse contexto é perda de tempo e expõe o paciente a risco adicional. A conduta correta é a laparotomia imediata.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora de urgência é a conduta inicial correta. O paciente preenche dois critérios clássicos de indicação cirúrgica no trauma abdominal penetrante: instabilidade hemodinâmica (FC 118 bpm, PA 90×60 mmHg, descorado) e sinais de irritação peritoneal (dor difusa com defesa voluntária). Nesse cenário, qualquer exame complementar é contraindicado por atrasar a intervenção. A cirurgia deve ser imediata para controlar o sangramento e tratar as lesões de vísceras.

Gabarito: letra E