Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) e os Critérios de Fukuoka 2017

Gabarito: letra C. Nos critérios de Fukuoka (2017) revisados, a presença de icterícia obstrutiva associada à lesão cística é considerada um critério de "alto estigma" (high-risk stigmata), indicando necessidade de ressecção cirúrgica. Os demais achados listados — cisto único de 2 cm, dilatação de 5 mm do ducto principal, CA 19-9 em 50 U/mL e parede cística espessada — são classificados como "características preocupantes" (worrisome features), que orientam investigação adicional com ecoendoscopia, mas não indicam ressecção imediata.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um tumor cístico do pâncreas que se origina no epitélio dos ductos pancreáticos, com potencial de progressão para adenocarcinoma invasivo. Os critérios de Fukuoka, revisados em 2017, foram desenvolvidos para estratificar o risco de malignidade e orientar a conduta: lesões com "alto estigma" devem ser ressecadas cirurgicamente, enquanto aquelas com apenas "características preocupantes" podem ser submetidas a ecoendoscopia (USE) para melhor avaliação antes da decisão.

A distinção entre os dois grupos é crucial na prática clínica. Os critérios de alto estigma incluem: presença de massa sólida realçada no interior do cisto, dilatação do ducto pancreático principal ≥ 10 mm, e icterícia obstrutiva atribuível à lesão. Já as características preocupantes incluem: cisto ≥ 3 cm, parede cística espessada ou realçada, nódulo mural não realçado, dilatação do ducto principal entre 5 e 9,9 mm, mudança abrupta do calibre ductal com atrofia distal, linfonodopatia, e elevação do CA 19-9. A presença de qualquer característica preocupante justifica a realização de ecoendoscopia para refinar o risco; a presença de qualquer critério de alto estigma, por sua vez, indica ressecção cirúrgica, sem necessidade de confirmação adicional.

A banca explora exatamente a confusão entre esses dois grupos. O candidato que memoriza apenas os exemplos mais comuns de cada categoria pode facilmente trocar os limiares (como o diâmetro do ducto ou do cisto) ou classificar a icterícia como uma simples característica preocupante. É fundamental decorar os valores exatos e a hierarquia: alto estigma = ressecção; preocupante = investigar com USE.

Guarde a fronteira entre "alto estigma" e "característica preocupante": é exatamente nela que as alternativas se dividem. Vamos analisar cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Cisto único com 2 cm de diâmetro. O limiar para tamanho do cisto como característica preocupante é ≥ 3 cm. Um cisto de 2 cm, isoladamente, não preenche nem o critério de alto estigma nem o de preocupante — seria considerado de baixo risco, passível de vigilância. A banca troca o valor: 3 cm é o número correto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Dilatação de 5 mm do ducto pancreático principal. Este valor se enquadra como característica preocupante (dilatação entre 5 e 9,9 mm), não como alto estigma. O critério de alto estigma para dilatação ductal é ≥ 10 mm. A alternativa apresenta um valor que, embora seja um limiar de preocupação, não indica ressecção imediata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Presença de icterícia obstrutiva associada à lesão. A icterícia obstrutiva é um dos critérios de alto estigma nos critérios de Fukuoka 2017, indicando forte suspeita de malignidade e, portanto, necessidade de ressecção cirúrgica. É um sinal clínico de obstrução biliar pelo tumor, frequentemente associado a IPMN da cabeça do pâncreas com componente invasivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nível de CA 19-9 sérico em 50 U/mL (valor de referência: < 37 U/mL). A elevação do CA 19-9 é considerada uma característica preocupante, não um critério de alto estigma. Além disso, o limiar para preocupação é geralmente > 37 U/mL (acima do valor de referência), e 50 U/mL se enquadra nessa categoria. Não indica ressecção imediata, mas sim investigação adicional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Parede cística espessada. A parede cística espessada ou realçada é uma característica preocupante, não um critério de alto estigma. Indica necessidade de ecoendoscopia para melhor avaliação, mas não é indicação direta de ressecção cirúrgica.

Gabarito: letra C