Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Acalasia: falha terapêutica e conduta na recidiva pós-miotomia

Gabarito: letra D. A recidiva de disfagia após miotomia de Heller com fundoplicatura parcial, associada a esôfago dilatado com retenção alimentar e resistência à passagem do endoscópio na transição esofagogástrica, indica, na ausência de outra causa, migração da fundoplicatura para o tórax — condição que comprime a junção e reproduz a obstrução funcional. A conduta mais adequada é a reoperação para revisão da fundoplicatura migrada. As demais opções tratam a acalasia primária, mas não corrigem a complicação anatômica específica descrita. A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago, caracterizado por aperistalse do corpo esofágico e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), com consequente aumento do tônus esfincteriano. A fisiopatologia envolve a perda da inervação inibitória no plexo mioentérico distal, o que leva à disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação e dor torácica. O diagnóstico é confirmado pela manometria de alta resolução, que permite classificar a doença em subtipos (I, II e III) pela Classificação de Chicago, com implicações prognósticas e terapêuticas. O tratamento visa reduzir a pressão do EEI e promover o esvaziamento esofágico. As opções iniciais mais eficazes são a dilatação pneumática e a miotomia cirúrgica (Heller), esta última frequentemente associada a uma fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório. A POEM (miotomia endoscópica peroral) é uma alternativa minimamente invasiva, com eficácia em longo prazo, mas também não aborda complicações anatômicas da cirurgia prévia. No caso apresentado, o paciente foi submetido à miotomia de Heller com fundoplicatura parcial há oito meses, com melhora inicial da disfagia e posterior piora progressiva. A endoscopia mostra esôfago dilatado com retenção de alimento e resistência à passagem do aparelho na transição esofagogástrica — achado que sugere obstrução mecânica nesse nível. A manometria não pôde ser realizada por dificuldade de posicionamento do cateter, o que reforça a suspeita de uma obstrução anatômica, e não apenas de um distúrbio motor. A migração da fundoplicatura é uma complicação conhecida da cirurgia antirrefluxo, podendo ocorrer mesmo após miotomia de Heller. Ela causa obstrução mecânica na transição esofagogástrica, reproduzindo os sintomas de disfagia. O tratamento de escolha é cirúrgico, com redução da hérnia e revisão da fundoplicatura. As demais alternativas — dilatação pneumática, POEM, esofagectomia e tratamento clínico — não tratam a causa anatômica e, portanto, são inadequadas. A distinção crucial é entre a recidiva da acalasia (por miotomia incompleta ou fibrose) e a complicação mecânica da fundoplicatura migrada. A história de melhora inicial seguida de piora progressiva, associada aos achados endoscópicos e à impossibilidade de realizar a manometria, aponta fortemente para a segunda hipótese. A conduta mais adequada é a reoperação para revisão da fundoplicatura migrada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dilatação pneumática endoscópica é uma opção para o tratamento da acalasia primária, mas não é eficaz quando há uma obstrução mecânica causada pela migração da fundoplicatura. A dilatação do EEI não corrige a hérnia nem a compressão extrínseca, podendo inclusive aumentar o risco de perfuração. A conduta correta é cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A POEM é uma técnica endoscópica eficaz para a acalasia, mas também não aborda a complicação anatômica da fundoplicatura migrada. A miotomia endoscópica não reduz a hérnia nem reposiciona a fundoplicatura, sendo inadequada para o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esofagectomia trans-hiatal é um procedimento radical, reservado para casos de acalasia avançada com megaesôfago grau IV (dolicomegaesôfago) ou para neoplasias. No presente caso, a migração da fundoplicatura é uma complicação tratável com cirurgia revisional, não havendo indicação de ressecção esofágica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reoperação para revisão da fundoplicatura migrada é a conduta mais adequada. A migração da fundoplicatura para o tórax causa obstrução mecânica na transição esofagogástrica, reproduzindo a disfagia. A cirurgia revisional visa reduzir a hérnia, reposicionar a junção e refazer a fundoplicatura, restaurando o trânsito esofágico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento clínico com bloqueadores de canal de cálcio é uma opção paliativa para a acalasia, com eficácia limitada e efeitos adversos. Não é eficaz para corrigir a obstrução mecânica causada pela migração da fundoplicatura, sendo inadequado como conduta definitiva. Gabarito: letra D — a reoperação para revisão da fundoplicatura migrada é a conduta mais adequada para a recidiva de disfagia pós-miotomia de Heller com migração da fundoplicatura.