Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Complicações cirúrgicas em endometriose profunda: fístula retovaginal iatrogênica

Gabarito: letra C. A causa mais provável da descarga de conteúdo fétido pela vagina no 3º dia de pós-operatório de histerectomia total com retossigmoidectomia e anastomose mecânica é a inclusão iatrogênica da parede vaginal posterior no grampeador circular durante a confecção da anastomose colorretal. Essa complicação ocorre quando o grampeador circular, ao ser disparado para anastomosar o cólon ao reto, inadvertidamente incorpora a parede vaginal posterior, criando uma comunicação anormal entre a vagina e o lúmen intestinal — uma fístula retovaginal iatrogênica. O estudo radiológico (enema opaco) demonstraria a passagem de contraste da vagina para o reto ou vice-versa, confirmando o trajeto fistuloso. A endometriose profunda é uma forma grave da doença, definida pela invasão tecidual superior a 5 mm, podendo acometer o fundo de saco de Douglas, o reto e a vagina. O tratamento cirúrgico desses casos avançados frequentemente exige a ressecção do segmento intestinal acometido (retossigmoidectomia) e a histerectomia total, com anastomose colorretal mecânica. A proximidade anatômica entre a vagina e o reto nessa região torna a cirurgia tecnicamente desafiadora, e complicações como fístulas são relativamente precoces no pós-operatório, conforme descrito na literatura sobre complicações cirúrgicas. A cronologia é um ponto-chave: a descarga de conteúdo fétido pela vagina no terceiro dia de pós-operatório é um sinal clássico de fístula retovaginal. A fístula pode ter diferentes origens, mas, no contexto de uma anastomose mecânica recente, a inclusão da parede vaginal no grampeador circular é a causa mais provável. Isso ocorre porque, durante o disparo do grampeador, a parede vaginal posterior, que está em íntimo contato com o reto, pode ser inadvertidamente capturada pelos grampos, criando uma comunicação entre os dois órgãos. Essa complicação é uma das mais temidas nesse tipo de cirurgia, e o diagnóstico precoce é essencial para o manejo adequado. A distinção entre as alternativas é crucial. A fístula retovaginal por doença residual de endometriose (A) seria uma complicação tardia, não se manifestando tão precocemente no pós-operatório. A deiscência de sutura do fundo de saco vaginal (B) poderia causar descarga vaginal, mas não necessariamente com conteúdo fétido de origem intestinal. A lesão termal do reto (D) poderia levar a uma perfuração, mas a fístula resultante geralmente se manifesta mais tardiamente. A fístula colovaginal por diverticulite (E) é uma condição não relacionada ao procedimento cirúrgico, o que a torna improvável no contexto pós-operatório imediato. A banca explora a confusão entre as diferentes causas de fístula retovaginal no pós-operatório de cirurgia para endometriose profunda. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (doença residual) ou D (lesão termal), mas a cronologia e o mecanismo cirúrgico apontam claramente para a inclusão iatrogênica da parede vaginal no grampeador.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fístula retovaginal por doença residual de endometriose é uma complicação tardia, que ocorre semanas ou meses após a cirurgia, devido à progressão da doença ou à falha na ressecção completa dos focos endometrióticos. No 3º dia de pós-operatório, a causa mais provável é uma complicação cirúrgica aguda, não a doença residual. A endometriose profunda pode causar fístulas, mas o mecanismo é diferente: a doença infiltrativa pode erodir a parede vaginal e retal ao longo do tempo, não de forma aguda no pós-operatório imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deiscência de sutura do fundo de saco vaginal pós-histerectomia pode causar descarga vaginal, mas geralmente é de conteúdo serossanguinolento ou purulento, não necessariamente fétido de origem intestinal. Além disso, a deiscência isolada do coto vaginal não explica a comunicação com o trato gastrointestinal, que é o que causa o conteúdo fecal na vagina. A presença de conteúdo fétido sugere fortemente uma comunicação com o intestino, o que aponta para uma fístula retovaginal, não para uma simples deiscência de sutura.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A inclusão iatrogênica da parede vaginal posterior no grampeador circular durante a anastomose colorretal é a causa mais provável. Durante a confecção da anastomose mecânica, o grampeador circular é inserido pelo reto e disparado para unir o cólon ao coto retal. Se a parede vaginal posterior estiver em contato íntimo com o reto, ela pode ser inadvertidamente capturada pelos grampos, criando uma comunicação entre a vagina e o lúmen intestinal. Isso resulta em uma fístula retovaginal, que se manifesta precocemente com descarga de conteúdo fecal pela vagina. A cronologia (3º dia de pós-operatório) e o mecanismo cirúrgico são altamente sugestivos dessa complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão termal do reto durante a dissecção da endometriose do fundo de saco de Douglas pode causar uma perfuração intestinal, mas a fístula resultante geralmente se manifesta mais tardiamente, após a necrose tecidual e a deiscência da área lesada. No 3º dia de pós-operatório, a descarga de conteúdo fétido pela vagina é mais compatível com uma comunicação direta criada durante a anastomose, como a inclusão da parede vaginal no grampeador, do que com uma lesão termal que ainda não evoluiu para fístula.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fístula colovaginal por diverticulite perfurada não relacionada ao procedimento é uma condição crônica, que se desenvolve ao longo do tempo devido à inflamação e perfuração de um divertículo. No contexto de uma cirurgia recente para endometriose profunda, a causa mais provável de uma fístula retovaginal aguda é uma complicação cirúrgica, não uma doença diverticular pré-existente. A diverticulite perfurada não relacionada ao procedimento seria uma coincidência extremamente rara e não explicaria a cronologia dos sintomas. Gabarito: letra C — a inclusão iatrogênica da parede vaginal posterior no grampeador circular durante a anastomose colorretal é a causa mais provável da fístula retovaginal no 3º dia de pós-operatório.