Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Cisto de colédoco: conduta cirúrgica definitiva

Gabarito: letra C. A conduta cirúrgica definitiva de escolha para o cisto de colédoco é a ressecção completa do cisto com hepaticojejunostomia em Y de Roux, pois a simples derivação interna (cistoduodenostomia ou cistojejunostomia) ou a drenagem endoscópica não eliminam o epitélio anômalo, que mantém o risco de colangite, litíase e degeneração maligna. O caso descrito — mulher jovem com dor em hipocôndrio direito, icterícia, colúria, acolia fecal, elevação de FA/GGT/bilirrubina direta e dilatação cística extensa das vias biliares intra e extra-hepáticas com litíase intra-hepática — é o quadro clássico de cisto de colédoco (doença de Caroli associada a cisto de colédoco tipo IV-A, na classificação de Todani).

O cisto de colédoco é uma dilatação congênita da via biliar, mais comum em mulheres e em populações asiáticas, frequentemente diagnosticada na infância, mas que pode se manifestar no adulto com complicações como coledocolitíase, colangite, pancreatite e colangiocarcinoma. A classificação de Todani divide os cistos em cinco tipos: tipo I (dilatação fusiforme do colédoco — o mais comum), tipo II (divertículo), tipo III (coledococele), tipo IV (múltiplos cistos intra e extra-hepáticos — IV-A) e tipo V (dilatação cística dos ductos intra-hepáticos, também chamada doença de Caroli). O caso apresentado, com dilatação cística extensa extra e intra-hepática, corresponde ao tipo IV-A.

A fisiopatologia envolve uma anomalia da junção pancreatobiliar (canal comum longo), com refluxo de suco pancreático para a via biliar, causando inflamação crônica, dilatação e predisposição à malignização. O risco de colangiocarcinoma é de 10 a 30% em pacientes não tratados, e aumenta com a idade. Por isso, o tratamento definitivo deve ressecar todo o epitélio anômalo e restaurar o trânsito biliodigestivo com uma anastomose ampla e sem tensão.

A ressecção completa do cisto com hepaticojejunostomia em Y de Roux é o padrão-ouro para os tipos I, II e IV. A hepaticojejunostomia em Y de Roux é a derivação de escolha porque evita o refluxo de conteúdo entérico para a via biliar (a alça em Y exclui o duodeno), reduzindo o risco de colangite ascendente e estenose anastomótica. A colecistectomia é realizada em conjunto, pois a vesícula biliar também apresenta alterações histológicas e risco de malignidade.

A CPRE com colocação de próteses plásticas, como foi feita no caso, é uma medida paliativa ou temporária, indicada para drenagem em casos de colangite aguda, sepse ou como ponte para cirurgia. Não é tratamento definitivo, pois não remove o epitélio anômalo e não previne a malignização. A esfincterotomia ampla e a remoção de cálculos também são medidas paliativas, com alta taxa de recorrência de litíase e colangite, e não tratam a doença de base.

A cistoduodenostomia e a cistojejunostomia (derivações internas) foram historicamente utilizadas, mas foram abandonadas por apresentarem alta taxa de complicações tardias: estenose da anastomose, colangite de repetição, litíase residual e, principalmente, manutenção do risco de malignização, pois o cisto não é ressecado. A hepaticojejunostomia sem ressecção do cisto (alternativa E) também é inadequada, pois deixa o epitélio doente em contato com a bile, perpetuando o risco de câncer.

A colecistectomia laparoscópica com exploração da via biliar (alternativa B) é o tratamento da coledocolitíase simples, mas não aborda o cisto de colédoco, que é a causa da dilatação e da litíase. A exploração da via biliar sem ressecar o cisto não resolve o problema de base e deixa o paciente exposto às complicações.

Portanto, a alternativa correta é a C, que preconiza a ressecção completa do cisto com hepaticojejunostomia em Y de Roux, a conduta cirúrgica definitiva de escolha para o cisto de colédoco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cistoduodenostomia é uma derivação interna que não resseca o cisto, mantendo o epitélio anômalo em contato com a bile e o suco pancreático. Isso perpetua o risco de colangite, litíase e, principalmente, de degeneração maligna (colangiocarcinoma). Além disso, a anastomose cistoduodenal tem alta taxa de estenose e refluxo de conteúdo entérico para a via biliar. Por esses motivos, essa técnica foi abandonada na prática moderna.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistectomia laparoscópica com exploração da via biliar é o tratamento da coledocolitíase (cálculo no ducto colédoco) sem dilatação cística. No caso, a dilatação cística extensa indica cisto de colédoco, e a simples exploração da via biliar não remove o epitélio anômalo, não corrige a anomalia da junção pancreatobiliar e não previne a malignização. A litíase intra-hepática é consequência da estase biliar pelo cisto, e não será resolvida sem a ressecção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção completa do cisto de colédoco com hepaticojejunostomia em Y de Roux é a conduta cirúrgica definitiva de escolha. Ela remove todo o epitélio anômalo (eliminando o risco de malignização), restaura o trânsito biliodigestivo com uma anastomose ampla e sem tensão, e a alça em Y de Roux evita o refluxo de conteúdo entérico, reduzindo o risco de colangite ascendente. É o tratamento padrão para os tipos I, II e IV de Todani.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A CPRE repetida com esfincterotomia ampla e remoção de cálculos é uma medida paliativa ou temporária, indicada para drenagem em casos de colangite aguda ou como ponte para cirurgia. Não trata a doença de base (o cisto), não remove o epitélio anômalo e não previne a malignização. A litíase tende a recidivar devido à estase biliar causada pelo cisto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hepaticojejunostomia em Y de Roux sem ressecção do cisto deixa o epitélio doente em contato com a bile, perpetuando o risco de colangite, litíase e, principalmente, de degeneração maligna. A ressecção do cisto é fundamental para o tratamento definitivo; sem ela, a cirurgia é incompleta e o paciente permanece sob risco.

Gabarito: letra C