Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2026

Úlcera marginal refratária pós-derivação gástrica em Y de Roux

Gabarito: letra D. A conduta definitiva de escolha é a revisão cirúrgica com redução do pouch e da anastomose, pois o paciente apresenta úlcera marginal refratária à terapia clínica máxima e à injeção endoscópica de triancinolona, com achados anatômicos que favorecem a recorrência: pouch gástrico longo (10 cm) e anastomose ampla (3,5 cm). Essas características aumentam a exposição da mucosa jejunal ao ácido e reduzem a eficácia do tratamento endoscópico, tornando a correção cirúrgica da anatomia a abordagem mais adequada.

A úlcera marginal (ou úlcera de anastomose) é uma complicação tardia clássica da derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), ocorrendo na mucosa jejunal logo distal à gastrojejunostomia. Sua fisiopatologia é multifatorial, mas o denominador comum é o desequilíbrio entre fatores agressivos (ácido gástrico, bile, AINEs, tabagismo, Helicobacter pylori não erradicado) e fatores protetores (bicarbonato, muco, prostaglandinas). No caso descrito, a refratariedade à terapia máxima com inibidores de bomba de prótons (IBP) e sucralfato, somada à falha de dois ciclos de injeção endoscópica de triancinolona (um corticosteroides que visa reduzir a inflamação local e estimular a cicatrização), indica que o problema não é apenas inflamatório, mas estrutural.

Os achados endoscópicos são decisivos: um pouch gástrico de 10 cm de comprimento é consideravelmente maior que o ideal (que costuma ser de 2 a 4 cm), e uma anastomose de 3,5 cm de diâmetro é ampla demais. Essa anatomia permite que grande volume de ácido gástrico entre em contato com a mucosa jejunal, perpetuando a úlcera. A injeção de triancinolona pode ser eficaz em úlceras marginais pequenas e recentes, mas tem baixa taxa de sucesso quando há um defeito anatômico importante, como neste caso. Portanto, a revisão cirúrgica — que envolve a redução do pouch gástrico e a confecção de uma anastomose menor — ataca a causa raiz do problema, corrigindo a anatomia que predispõe à recorrência.

A conduta clínica (alternativas A, C e E) pode ser útil como adjuvante ou em casos selecionados, mas não é a "conduta definitiva de escolha" diante da refratariedade e dos achados anatômicos. A derivação duodenal (procedimento de Santoro) é uma técnica de revisão para casos de ganho de peso ou síndrome de dumping, não para úlcera marginal. O plasma rico em plaquetas (alternativa B) é uma terapia experimental sem evidência robusta para essa indicação. Assim, a alternativa D é a única que oferece uma solução definitiva e baseada na fisiopatologia.

A distinção crucial aqui é entre tratar a úlcera (com medicamentos ou endoscopia) e corrigir a causa anatômica (com cirurgia). Quando a úlcera marginal é refratária e há um pouch longo e anastomose ampla, a cirurgia de revisão é o padrão-ouro. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar IBP por antagonistas dos receptores H2 em altas doses não é uma conduta definitiva e, na prática, é um passo atrás. Os IBPs são mais potentes na supressão ácida do que os anti-H2, e o paciente já está refratário à terapia máxima com IBP. Não há evidência de que a troca para anti-H2 seria eficaz. Essa alternativa ignora a causa anatômica do problema.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infiltração endoscópica com plasma rico em plaquetas (PRP) é uma terapia experimental, sem evidência consolidada para o tratamento de úlcera marginal. O paciente já falhou com a injeção de triancinolona, que é a terapia endoscópica mais estudada para essa condição. Não há razão para acreditar que o PRP seria eficaz, especialmente na presença de um defeito anatômico importante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A derivação duodenal (procedimento de Santoro) é uma técnica de revisão cirúrgica indicada principalmente para o tratamento do ganho de peso insuficiente ou da síndrome de dumping após DGYR. Não é a conduta de escolha para úlcera marginal refratária. O procedimento de Santoro envolve a interposição de um segmento de íleo entre o estômago e o duodeno, o que não corrige o problema da anastomose gastrojejunal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A revisão cirúrgica com redução do pouch e da anastomose é a conduta definitiva de escolha. O pouch gástrico de 10 cm e a anastomose de 3,5 cm são fatores anatômicos que predispõem à recorrência da úlcera marginal, pois aumentam a área de mucosa jejunal exposta ao ácido. A cirurgia corrige esses defeitos, reduzindo o reservatório gástrico e criando uma anastomose menor, o que diminui a acidez local e permite a cicatrização definitiva da úlcera. Essa abordagem é o padrão-ouro para úlcera marginal refratária com anatomia desfavorável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia com misoprostol por via oral é um análogo de prostaglandina que pode ser usado na prevenção de úlceras por AINEs, mas não é uma conduta definitiva para úlcera marginal refratária. Não há evidência de que o misoprostol seja eficaz nesse cenário, e ele não corrige o problema anatômico subjacente.

Gabarito: letra D