Incidentaloma adrenal: conduta baseada em imagem e função
Gabarito: letra B. O nódulo adrenal incidental de 2,5 cm, homogêneo, com densidade de 8 UH na fase sem contraste e laboratório funcional normal (cortisol, catecolaminas e renina) é um incidentaloma adrenal com características de benignidade. A conduta mais adequada é repetir a tomografia em três meses para avaliar crescimento do nódulo, conforme as diretrizes de acompanhamento de incidentalomas adrenais. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: adrenalectomia eletiva sem indicação, RM sem necessidade, cintilografia com NP-59 sem indicação e alta sem acompanhamento, que contraria a recomendação de seguimento.
O incidentaloma adrenal é uma massa adrenal descoberta incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação. A prevalência aumenta com a idade, chegando a cerca de 5% em pacientes acima de 60 anos. A avaliação inicial deve responder a duas perguntas: a massa é funcionante (produz hormônios em excesso) e é maligna? A investigação funcional inclui teste de supressão com dexametasona (para hipercortisolismo), metanefrinas plasmáticas ou catecolaminas urinárias (para feocromocitoma) e, em hipertensos ou hipocalêmicos, dosagem de renina e aldosterona (para hiperaldosteronismo). No caso, todos esses exames vieram normais, afastando funcionamento hormonal.
A avaliação de malignidade baseia-se principalmente nas características de imagem. Na tomografia sem contraste, a densidade em unidades Hounsfield (UH) é o parâmetro mais importante: lesões com densidade ≤ 10 UH são consideradas benignas (ricas em lipídios intracelulares, típicas de adenoma). O nódulo do paciente tem 8 UH, portanto, benigno. Além disso, o tamanho < 4 cm e a homogeneidade reforçam a benignidade. O risco de malignidade em nódulos < 4 cm com densidade ≤ 10 UH é muito baixo, e a conduta é acompanhamento, não ressecção.
As diretrizes (como as da Sociedade Europeia de Endocrinologia e da Endocrine Society) recomendam que incidentalomas com características benignas sejam reavaliados com TC ou RM com contraste em 12 meses, e que avaliações posteriores dependam do fenótipo. Para lesões uniformes e hipodensas com tamanho < 2 cm, pode ser razoável apenas um exame de acompanhamento. No entanto, a questão propõe repetir a TC em três meses, o que é uma conduta mais precoce, mas ainda aceitável para confirmar estabilidade e excluir crescimento. A alternativa B é a que melhor se alinha à necessidade de acompanhamento por imagem, mesmo que o intervalo de 3 meses seja mais curto que o usual de 12 meses — a banca considera essa a conduta mais adequada entre as opções.
A alternativa A (adrenalectomia laparoscópica eletiva) é incorreta porque não há indicação cirúrgica: o nódulo é pequeno, benigno à imagem e não funcionante. A alternativa C (RM de adrenais) é desnecessária, pois a TC já caracterizou a lesão como benigna. A alternativa D (cintilografia com NP-59) é um exame que avalia a captação de colesterol marcado, útil em casos selecionados de incidentalomas indeterminados, mas não é indicada rotineiramente quando a TC já mostra benignidade. A alternativa E (alta sem acompanhamento) é incorreta, pois mesmo lesões benignas devem ser seguidas para detectar crescimento ou aparecimento de atividade hormonal.
A pegadinha desta questão está em confundir o intervalo de acompanhamento: o padrão é 12 meses, mas a alternativa B propõe 3 meses. O candidato pode achar que 3 meses é precoce demais e descartar a alternativa, mas a banca considera que a repetição em 3 meses é uma conduta aceitável para avaliar crescimento, especialmente em um nódulo de 2,5 cm. O importante é que a conduta envolve acompanhamento por imagem, e não intervenção ou alta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A adrenalectomia laparoscópica eletiva não é indicada para nódulos > 2 cm apenas pelo tamanho. O risco de malignidade é avaliado por características de imagem (densidade, washout, tamanho > 4 cm) e funcionamento hormonal. Este nódulo tem 8 UH (benigno) e não é funcionante, portanto, não há indicação cirúrgica. A cirurgia seria considerada para lesões > 4 cm, com características suspeitas ou funcionantes.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Repetir a tomografia em três meses para avaliar crescimento do nódulo é a conduta mais adequada. Embora o intervalo usual seja 12 meses, a repetição em 3 meses é uma opção válida para confirmar estabilidade, especialmente em nódulos de 2,5 cm. O acompanhamento por imagem é essencial para detectar crescimento (≥ 1 cm/ano) ou mudança de características, que indicariam necessidade de ressecção.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de adrenais não é necessária, pois a TC sem contraste já demonstrou densidade de 8 UH, característica de adenoma benigno. A RM seria útil em casos de densidade > 10 UH ou washout indeterminado, mas aqui a TC já é diagnóstica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia com NP-59 (colesterol marcado) é um exame que avalia a captação adrenocortical, útil em incidentalomas indeterminados ou para diferenciar adenoma de outras lesões. Não é indicada rotineiramente quando a TC já mostra características benignas, como neste caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Dar alta sem acompanhamento é inadequado, pois mesmo lesões benignas devem ser seguidas para detectar crescimento ou aparecimento de atividade hormonal. O acompanhamento é recomendado por pelo menos 4 anos, com teste de supressão do cortisol anual.
Gabarito: letra B