Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral e/ou Área de Cirurgia Básica - Especialidades: Cirurgia Plástica
Homem de 32 anos chega ao pronto-socorro referindo ereção persistente e não dolorosa há horas, iniciada após trauma perineal durante acidente de moto. Ao exame, observa-se priapismo com rigidez parcial, palpação dolorosa à base do pênis e equimose perineal. Foi realizada aspiração de sangue do corpo cavernoso, que se apresentou vermelho-vivo e com gasometria compatível com sangue arterializado.Qual é a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para esse caso?
AInjeção intracavernosa de fenilefrina e aspiração, tratando como priapismo isquêmico.
BAngiotomografia de pelve para identificar fístula arterial e embolização seletiva.
CRealização de shunt cavernoso-esponjoso distal imediato.
DAdministração de analgésicos e observação, pois é um priapismo de alta vazão com resolução espontânea frequente.
EExploração cirúrgica urgente com ligadura da artéria pudenda interna.
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GabaritoB — Angiotomografia de pelve para identificar fístula arterial e embolização seletiva.
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Priapismo: alto fluxo versus baixo fluxo
Gabarito: letra B. O quadro descrito — priapismo não doloroso após trauma perineal, com sangue aspirado vermelho-vivo e gasometria arterializada — é a apresentação clássica do priapismo de alto fluxo (não isquêmico), causado por fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso. Nesses casos, a conduta diagnóstica é a angiotomografia de pelve (ou arteriografia) para identificar a fístula, e o tratamento de escolha é a embolização arterial seletiva, conforme a literatura urológica.
O priapismo é definido como uma ereção prolongada, geralmente dolorosa, não associada a estímulo erótico. A fisiopatologia divide a condição em dois grandes grupos, e é essa divisão que decide toda a conduta. No priapismo de baixo fluxo (isquêmico), há obstrução da drenagem venosa dos corpos cavernosos, levando a um sangue hipóxico, escuro, com gasometria compatível com acidose e hipóxia — é uma emergência urológica que exige descompressão imediata. No priapismo de alto fluxo (não isquêmico), o problema é o oposto: há um aumento anômalo do fluxo arterial para o corpo cavernoso, geralmente por uma fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso, decorrente de trauma perineal fechado (como o acidente de moto do enunciado). O sangue que mantém a ereção é arterial, com alta concentração de oxigênio, o que explica a cor vermelho-viva e a gasometria arterializada na aspiração.
A distinção clínica é fundamental: o priapismo de alto fluxo tipicamente não é doloroso (ou é pouco doloroso), o pênis apresenta rigidez parcial, e o paciente frequentemente relata trauma perineal recente. Já o priapismo isquêmico é intensamente doloroso, com corpo cavernoso túrgido e rígido. A gasometria do sangue aspirado é o exame que confirma o diagnóstico: no alto fluxo, o sangue é vermelho-vivo, com PO2 elevada e pH normal; no baixo fluxo, o sangue é escuro, com PO2 baixa, PCO2 elevada e pH ácido. O ultrassom com Doppler peniano também auxilia, mostrando fluxo arterial preservado ou aumentado no alto fluxo e fluxo ausente ou diminuído no baixo fluxo.
O manejo difere radicalmente entre os dois tipos. No priapismo de alto fluxo, não é uma emergência: muitos casos têm resolução espontânea, e a conduta inicial pode ser expectante, com analgesia e observação. Se o priapismo persistir, o tratamento de escolha é a embolização arterial seletiva, precedida de exame de imagem (angiotomografia ou arteriografia) para localizar a fístula. Já no priapismo isquêmico, o tratamento é emergencial e escalonado: aspiração do sangue do corpo cavernoso, injeção de alfa-adrenérgico (fenilefrina) e, se necessário, shunts cirúrgicos (cavernoso-esponjoso).
A pegadinha central desta questão é justamente a inversão dos protocolos: o candidato que reconhece apenas o priapismo isquêmico (mais comum e mais cobrado) aplica o tratamento de baixo fluxo a um caso de alto fluxo, ou subestima a necessidade de investigação. A chave está nos detalhes do enunciado: trauma perineal, ausência de dor intensa, rigidez parcial e sangue arterializado na aspiração — todos apontam para o alto fluxo. Guarde essa fronteira: dor intensa + sangue escuro = baixo fluxo (emergência); trauma + sangue vermelho-vivo = alto fluxo (não emergência, embolização). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
A injeção intracavernosa de fenilefrina e a aspiração são o tratamento do priapismo isquêmico (baixo fluxo), não do alto fluxo. No caso descrito, o sangue arterializado e a ausência de dor intensa indicam alto fluxo, no qual a fenilefrina não tem papel e a aspiração não é a conduta de primeira linha. Aplicar o protocolo isquêmico aqui seria um erro de manejo, pois a fisiopatologia é completamente diferente.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angiotomografia de pelve é o exame de imagem indicado para identificar a fístula arterial que causa o priapismo de alto fluxo, e a embolização seletiva é o tratamento de escolha quando o priapismo persiste. O enunciado traz todos os elementos do alto fluxo: trauma perineal, ereção não dolorosa, rigidez parcial e sangue arterializado na aspiração. A alternativa espelha exatamente a conduta diagnóstica e terapêutica recomendada pela literatura para esse cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O shunt cavernoso-esponjoso distal (como o shunt de Winter) é um procedimento cirúrgico indicado para o priapismo isquêmico refratário, quando a aspiração e os alfa-adrenérgicos falham. No priapismo de alto fluxo, não há indicação de shunt, pois o problema não é a drenagem venosa obstruída, mas sim o excesso de fluxo arterial. Realizar um shunt nesse contexto seria um erro terapêutico grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está parcialmente correta ao reconhecer que o priapismo de alto fluxo pode ter resolução espontânea, mas erra ao afirmar que a conduta é apenas analgésicos e observação. Embora a observação inicial seja aceitável em alguns casos, a conduta diagnóstica adequada inclui a investigação por imagem (angiotomografia) para confirmar a fístula, e a embolização seletiva é indicada se o priapismo persistir. A alternativa simplifica demais o manejo, omitindo a necessidade de diagnóstico e tratamento definitivo quando não há resolução espontânea.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A exploração cirúrgica urgente com ligadura da artéria pudenda interna é uma conduta agressiva e desnecessária no priapismo de alto fluxo. A ligadura arterial não é o tratamento de escolha, pois pode levar a disfunção erétil permanente. O tratamento preferencial é a embolização arterial seletiva, que é menos invasiva e preserva a função erétil. Além disso, o priapismo de alto fluxo não é uma emergência que exija cirurgia imediata.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os dois tipos de priapismo. O candidato que memoriza apenas o priapismo isquêmico (mais comum) tende a escolher a alternativa A (fenilefrina) ou C (shunt), que são condutas do baixo fluxo. A chave está nos sinais do enunciado: trauma perineal, ausência de dor intensa e sangue arterializado — tudo indica alto fluxo, cujo tratamento é a embolização seletiva. Fique atento a esses detalhes para não cair na armadilha.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar os dois tipos na prova, monte um quadro mental rápido: baixo fluxo = dor intensa, sangue escuro, emergência, fenilefrina/shunt; alto fluxo = trauma, pouca dor, sangue vermelho-vivo, angiotomografia/embolização. Se o enunciado trouxer "trauma perineal" e "sangue arterializado", a resposta quase sempre será embolização seletiva.